47岁男子王某6年前在西安交通大学第二附属医院做了直肠癌切除手术，6年来正规随访直肠癌没有复发迹象。但前不久，王某因「咳嗽、痰中带血」到该院呼吸与危重症医学科就诊，胸部CT发现左肺上叶和左肺下叶分别有1个病灶。经分析，其左肺上叶的病灶像是一个原发性肺癌，而左肺下叶的病灶更像一个转移癌，且转移癌特别大，直径超过7厘米。王某随即被收住院治疗。

王某直肠癌术后已经过了6年生存期，我们通常认为恶性肿瘤术后的前5年是复发的「危险期」，为何已经过了6年，王某还会出现转移癌呢？CT影像学又是如何看出哪种情况是原发癌？哪种是转移癌呢？……《看呼吸》记者采访了西安交通大学第二附属医院呼吸与危重症医学科主任、国家健康科普专家库成员杨拴盈教授。

这个患者过去有肿瘤史，不能排除会发生转移癌的情况，但更重要是结合CT影像学判断，原发癌和转移癌在CT影像学上有明显差异

  杨老师告诉我们，将患者王某收住院后，首先对他过去的肿瘤史以及治疗情况进行了详细了解，询问病史是问诊中很关键的一个环节，对排查出患者此次患病的根源具有强烈的提示价值。患者王某过去有结肠癌并进行手术治疗的病史，不能排除发生转移癌的情况，但更重要是结合CT影像学判断，多数情况下，原发癌和转移癌在CT影像学上具有明显差异。

原发癌和转移癌在CT影像学上到底有什么差异？我们如果自己拿着CT片子，也能看出这些差异吗？

患者王某的CT影像学资料

图1：左肺门淋巴结肿大及左上叶支气管狭窄

图2：左肺下叶肿块

图3：左上叶支气管远端管腔内可见菜花样肿物，

左舌叶管腔大部分被堵塞

杨老师一边拿着该患者的CT影像学资料，一边详细为我们讲解：一般来讲，转移癌在CT影像学上更多表现为多发、圆形或类圆形（接近圆形）的结节，又或者是比结节大的肿块。但不论是结节还是稍大的肿块，它的形态通常都是比较圆或接近圆形，边界多为比较清晰、整齐，「毛刺征」的征象比较少见。影像学上看得很清楚，这种情况往往是转移癌。

因为转移癌的生长方式是「膨胀式增长」的，它会将邻近的、正常的肺组织往外推，因此它的界面较为清晰；但如若是原发的恶性肿瘤，CT影像学上所看到的则是多有「毛刺征」、分叶、胸膜牵拉（兔耳征）及「小泡征」等征象，这些征象的名词基本都是根据肿瘤的形态来命名的，这些形态和征象也是原发恶性肿瘤的一些特征。即便我们普通老百姓，拿着CT片子仔细对比看，也能看出这样的差异。

但这位患者左肺下叶的病灶比较大，形态不太规则，可见分叶，加之左肺门淋巴结肿大，因此，仅根据影像学改变，我们很难确定他的左肺下叶肿块是原发肿瘤还是转移性肿瘤。最后，我们给患者做了气管镜和B超引导下穿刺。镜下看见左肺舌叶管口有菜花样肿物，几乎完全堵塞左舌叶管腔，而病理也证实了左肺舌叶的这个病灶是「鳞癌」。结合气管镜下改变，首先考虑左肺上叶为原发性肺癌，左肺下叶这个病灶病理证实为「腺癌」，病理建议查消化道。至此，患者王某诊断左肺上叶原发性肺癌的可能性大（鳞癌），左肺下叶肺腺癌（来源于消化道的转移癌）的可能性大。出现这种情况，则意味着诊治起来比较麻烦。

最麻烦就是这种「血行转移」，无论过多久都有可能出现，而这种癌最容易发生「血行转移」……担心患者其他部位有没被发现的转移癌

为什么说出现这种情况意味着诊治起来都比较麻烦呢？

杨老师告诉我们，肠道的血液流向是这样的：肠道将营养吸收以后，血行的第一站到达肝脏，因此按理说肠道的肿瘤如果发生转移，第一站往往先转移到肝脏，当然也可以直接转移到肺。而这个患者47岁，比较年轻。我们要思考的重点一是诊断方面，到底他是一个病还是两个病？二是治疗方面怎么办？最终我们考虑他是两个病，一个是原发肺癌，一个是直肠癌的肺转移。但我们认为，他的直肠癌转移既然能够发生为肺转移，就能判断为这是一个「血行转移」，癌细胞是跟着血流行进方向走的，它不是直接侵犯肺，也不是淋巴转移。而最麻烦就是这种「血行转移」，理论上无论过多久都有可能出现。这样就有疑惑，既然是「血行转移」，首先为什么不转移到肝脏呢？因此，对肝脏我们一定要仔细观察，尽管肝脏的病灶也主要通过影像学检查，目前这个患者肝脏上没有发现转移，也不代表它就没有转移，我们不能排除肿瘤的「微转移」，即目前影像学还发现不了的「微小转移灶」。

这种随「血行转移」、连CT影像学都不一定能发现的「微小转移灶」，真是防不胜防，有没有办法从哪里入手来提高我们的警惕性呢？

杨老师告诉我们，有一种癌最容易发生「血行转移」，这种癌就是「腺癌」。我们通常讲鳞癌和腺癌如何区分时，就会讲到腺癌的特点，它的原发灶可能非常小，可以是几毫米，但它可能就随着血行发生转移。比如患者王某，他的直肠癌病理类型是腺癌，6年前做了直肠癌手术，肠道的癌细胞清除了，但很难讲他的腺癌是在什么时候沿着血行进入到肺，在肺部「安营扎寨」的。腺癌为什么在以往早些年是预后很差的肿瘤类型，就是因为它的原发灶可能很小，很难发现，又没有症状。等发现时，已经转移了。通俗化理解，「血行转移」的特点就是人体什么地方血流丰富，癌细胞就容易往什么地方跑，骨、脑、肝脏，这几个脏器都是它容易转移的地方。因此它还可以多部位转移，「多发」也是它的特点之一。

提到「多发」是转移癌的特点之一，我们很想知道，为什么转移癌具有这种特点呢？

杨老师告诉我们，癌变细胞通常分裂、增殖很快。因此当后期转移部位出现症状时，往往都不是单独的一个，腺癌尤其如此。所以临床需要对有转移癌的患者更加密切观察。

杨老师特别提醒我们，有腺癌家族史的人群，要格外注意定期体检，进行早癌筛查；罹患过腺癌的患者，无论过5年生存期是否复发，都应提高警惕，避免不良生活环境和不良生活习惯。

专家简介

杨拴盈

一级主任医师，教授，博士生及博士后导师。西安交通大学第二附属医院呼吸与危重症医学科主任。国家卫生健康突出贡献中青年专家。教育部新世纪优秀人才。西安交大名医、名师。中华医学会呼吸分会委员兼胸膜疾病学组委员；中国医师协会呼吸分会常委兼肺癌工作委员会委员；国际肺癌研究会会员；陕西省抗癌协会肿瘤个体化诊疗专业委员会主任委员；《中华结核和呼吸杂志》、《中华肺部疾病杂志》、《中国肺癌杂志》、《国际呼吸杂志》《现代肿瘤医学》、《中国呼吸与危重症杂志》、《西安交通大学学报（医学版）》常务编委或编委。主持国家自然科学基金4项，以第一或通讯作者发表论文196篇，SCI 76篇，以第一完成人获省科技进步一等奖1项，二等奖2项，主编专著1部，参与制定肺癌诊疗相关指南、共识16部。

本文完

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排版：刘旋