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关于吸入药的讨论，在我们患者群就一直没有间断过，上上周的吸入药科普直播之后，小助手也收集了不少病友的提问，本期就做一个快问快答，我们采访到了广州医科大学附属第一医院、国家呼吸医学中心谢佳星教授。
吸噻托溴铵会过敏？吸布地奈德膝盖疼？吸入药到底有什么副作用？
这是不久前群里两位病友的提问：
谢教授解释，使用吸入药过敏的情况很少，除了一些吸入干粉的药剂（主要是噻托溴铵粉吸入剂或者沙美特罗替卡松吸入粉剂）里有牛奶、乳糖成分，然后患者对牛奶高度过敏可能会有这样的情况，实际临床中还没有见过几个。
之前谢教授的门诊有一位患者是对牛奶高度过敏，牛奶的IgE达到5级，他在使用含有微量牛奶成分的沙美特罗替卡松吸入粉剂后哮喘还加重了，后来更换了布地格福后哮喘得到了控制。
如果是像这位病友本身自己有慢性湿疹的病史，那最好查一下牛奶的IgE、IgG确定是否牛奶过敏，同时可以咨询一下皮肤科医生，正规治疗一下自己的慢性湿疹，不排除湿疹也与牛奶或其他过敏原过敏有关，不能仅仅因为这样的偶发事件就停用吸入药，这对病情的控制非常不利。特别提醒，噻托溴铵主要是用于慢阻肺，哮喘患者不能单独使用噻托溴铵。
至于另一位病友说到的膝盖疼，临床确实会有一些长期吸入高剂量激素的患者会反映有这个问题，但也多是一些更年期本来就容易出现骨质疏松、关节疼问题的女性患者，一般会建议她们及时补钙，只要正确补钙，这种“副作用”也是能够抵消的。
对于吸入药，真正需要注意的是准医嘱按疗程使用，擅自减量、吸吸停停很可能跟抗生素一样，引起激素耐药，导致的结果就是病情越来越重，甚至出现气道重构，需要用更大剂量的激素去控制，导致一次比一次用药量大，吸入激素效果不好就得换口服激素，口服激素不行就需要静脉注射激素。
以及不少患者忽略的，在使用吸入激素药物之前务必掌握正确的吸入方法，这直接决定了吸入呼吸道内的药物剂量是否充足，再来就是吸入含有糖皮质激素的药物后必须漱口，避免口腔真菌感染、声音嘶哑的发生。
医生跟自己说一天要吸2次，那在感觉不舒服、症状有加重的时候可以加吸吗？
谢教授解释，可以加吸。很多朋友“久病成医”在天气变化或者喘息症状明显加重的时候是可以加吸的，那对于哮喘患者来说还有一个最重要的指标就是峰流速值，当低于预计值的80%的时候就要注意哮喘发作的可能，低于60%的时候提示立即加强治疗（加吸急救药物如万托林、信必可160、启尔畅）或就医。关于峰流速我之前也有过科普，可以点击查看→（40岁男子在办公室发生严重哮喘，他最错在哪？为何说绝大多数急发哮喘患者有个「典型共病」？……常备这几样药和设备，关键时刻能救命！）。而且不少哮喘患者都有配备雾化装置，当感觉哮喘症状有加重那还可以在家自行雾化支气管扩张剂和激素。
但在这个过程中一定要注意度的把握，像很多朋友都知道的急救用药“万托林”，它可以通过快速扩张气道周围的肌肉来预防和治疗支气管痉挛，必要时可每隔4-8小时吸入一次，但24小时内最多不宜超过8喷。不管是加吸还是雾化，如果调整使用后症状仍然没有明显缓解甚至还有加重，就要及时到医院就诊。
为什么刚开始用吸入药感觉效果好，时间越长越觉得药物有效性和有效时间差了？是耐药了吗？
谢教授介绍，如果是明确有哮喘对症治疗，吸入装置使用正确那肯定不会。虽然说我们一直跟患者强调正确使用吸入装置的重要性，但临床发现很多患者还是掌握不好，大家一定要注意这点，看呼吸公众号有很多相关科普也有吸入装置操作视频。
还有一个重要原因就是是否对症，比如咳嗽患者误诊为咳嗽变异性哮喘，那前期吸了就是“安慰剂”的作用，咳嗽原因有很多，诊断不明确治疗不对症，后续肯定会觉得没效果。有少数其他疾病患者也有气喘、呼吸困难，使用吸入药物一般也是没有效果的。再来就是，如果是严重的慢阻肺病患者，那吸入药只是治疗的一个方面，随着肺功能的下降，单单吸入药肯定是不够的，需要有其他的干预措施多管齐下。
至于说是不是长期吸耐药了，确实是会有，但比例很小，这部分多是一些重度哮喘患者，症状比较重，对激素的敏感性下降了，有自身原因对激素不敏感也有不规律用药吸吸停停的原因，这类患者后续可能就需要雾化治疗、口服激素或者选择适合的生物靶向药，对于绝大部分患者来说，只要规范用药是不会耐药的。关于耐药我们上期有专门给大家做科普，可以点击查看→（与哮喘打交道20年一天都离不开口服激素……何谓「口服激素依赖的哮喘」？这样的患者到底能不能停激素？）。
为了避免耐药，几种药换着吸是不是更好？
谢教授介绍，没有必要。上一个问题我们已经解释为什么会觉得治疗效果不好，什么情况会出现耐药，耐不耐药跟你吸什么样的药（过度使用沙丁胺醇除外）没有关系，而且既然是同类型的药为什么要换来换去，除了少数自身对激素不敏感的患者，出现激素耐药主要跟不规律用药吸吸停停有关系，明白这个道理就要更加遵医嘱规律用药。
临床也常有患者问，是不是这段时间吸舒利迭，过段时间吸信必可要好，没有这样的道理，根本没必要。
经常拿高血压来给患者做类比，想要控制好血压那就要规律服用降压药，多数不需要更换降压药。吸入药也是一样的道理，因为我们气道的炎症、肺功能的状况不能像血压可以随时量，很直观，所以很多哮喘患者不知道自己的肺功能情况，如果没有规范治疗导致哮喘一次一次地急性发作，发展到一动就喘，家门也难出的时候就意味着气道出现重构、肺功能明显下降，这时再积极治疗就更为困难晚。
我在吸布地奈德，布地奈德是最好的吗？
谢教授介绍，关于吸入药没有最好，只有最适合。
目前哮喘临床关于吸入用药，主要有支气管扩张剂和吸入激素两种成分，那你是需要吸入激素联合吸入支气管扩张剂，又或者只是需要吸入激素，医生会跟据你的实际情况来开出，结合你的肺功能、依从性、手口协调性、有没有其他的合并症等等，每个患者的情况都不一样。
现在临床确实会发现这样一个问题，很多患者意识到了吸入药的重要性，但会陷入一个自己用的是不是最好的误区，觉得自己既然要用药了就要用最好的，甚至有些患者会自行调整用药，看见病友用某种药效果不错，自己也跟着换某种药吸，这是非常不可取的。
之前谢教授有个哮喘患者在吸入信必可，效果都比较好，但听说一个朋友（实际是个慢阻肺患者）吸入能倍乐（噻托溴铵）效果很好就自行去购买使用，结果哮喘发作了，那是因为噻托溴铵不能单独应用于哮喘患者。
长期使用吸入激素，会增加肺部感染的几率吗？
谢教授介绍，这样的情况相对还是比较少的，吸入激素是哮喘治疗的基本用药，也是最核心的手段。 但是临床对于一些本身就有肺部感染或者合并有支气管扩张症的患者，激素确实可能会增加肺部感染的风险。
哮喘患者吸入激素本意是用来抑制过敏性和嗜酸粒细胞性气道炎症的，一般不导致感染风险的增加。 但对于本身就有肺部感染或者合并有支气管扩张症的患者如果气道里没有过敏性和嗜酸粒细胞性气道炎症，吸入激素就可能效果不明显且同时也会抑制气道的免疫功能，那原本定值在肺部的这些细菌就有发生感染的风险，这个时候用药确实要更为慎重，但这个一定需要由专业医生来判断。
用了吸入药还是喘，可以吃点茶碱吗？
谢教授介绍，茶碱对于缓解咳嗽、喘息、气促和呼吸困难确实很有效，价格也便宜，之前我们也用了好多年，但现在为什么各类指南都不太推荐了呢，主要就是因为它的副作用较大，治疗窗窄，治疗量与中毒量比较接近，大多数时候的益处只有在给予接近毒性剂量的时候才会出现。比如很多人吃过之后会出现心跳过快、兴奋失眠等不良反应。
而且，茶碱还有一个最为弱点，它会放大其他药物的副作用，比如说有的哮喘患者，他合并有呼吸道感染需要吃阿奇霉素，如果他这时吃茶碱来平喘的话，会放大阿奇霉素的副作用，出现心率失常等问题。
单就目前临床来说我们是越来越少给哮喘患者用茶碱。对于慢阻肺患者尤其是一些极重度的慢阻肺病患者，我们会选择加上茶碱缓释片，同时监测茶碱血药浓度，尽量让体内的茶碱血药浓度能够维持在治疗窗内，不至于出现血药浓度过高导致副作用，让药效更好，副作用更低。
哮喘不用吸入激素，用双支扩可以吗？
谢教授介绍，对于哮喘患者以及哮喘慢阻肺重叠的患者，吸入激素治疗是最核心也是最基本的治疗，单单使用双支扩是肯定不行的。
临床时不时会碰到在使用单支扩或双支扩的哮喘患者，有的是因为恐惧激素，那关于这个问题我们科普过很多，吸入药通过口腔会直接沉积到我们的气道发挥作用，可以在呼吸道将药效发挥到最大，吸收入血的剂量微乎其微，及时漱口副作用可以忽略不计。
还有一些患者认识不到哮喘是一种慢性气道炎症性疾病，通过肺功能等一系列检查，我们能发现患者的嗜酸细胞的炎症非常严重，这个是必须用吸入激素才能有效果的，而且哮喘不同于慢阻肺病的是，它是一种急症，气道炎症控制不好，一旦大发作再使用吸入药就不管事了，很可能需要全身用激素，甚至用肾上腺素，甚至是气管插管，抢救不及时甚至会发生呼吸衰竭。
吸入药也用了，怎么还不见好？怎么能好得快？
谢教授介绍，除了我们刚说到的是否对症，吸入装置的操作方法是否正确，对于哮喘这种症状来得快有时走得也快的疾病，发作时大家都非常急切想好得快，我们医生一般会用一些解痉、平喘、抗炎的药物快速缓解症状，症状可能很快好转，但很多患者这个阶段就会开始大意，觉得自己好了，擅自停药减药，那症状可能就会反复，所以这时患者仍然是需继续吸入激素来防止症状加重和预防复发，如果咳嗽喘息的症状消失，而且肺功能各项检查指标正常能维持超3个月以上，那这时候可以酌情减少药物用量，甚至一些患者可以逐步减停用药。
但如果哮喘已经发展到比较严重的时候就是“病去如抽丝”，气道炎症不是一天形成的，也不能指望有什么“神药”可以立刻药到病除，现在虽然有了多种新型的生物靶向药物对重度哮喘效果较好，但价格仍然很昂贵。哮喘的防治功夫还是在平时！
吸入药用了好多年，什么时候是个头啊？要一直用下去吗？
谢教授介绍，刚我们说了对于一些哮喘患者，特别是一些轻症的哮喘患者，通过规律系统的吸入用药是可以在专科医师的指导下逐步减量甚至停药的，这也是哮喘治疗的目标。
很多患者除了关心好得快，还有就是想知道能不能根治，但其实对于这种慢性病，我们努力的目标就是控制疾病症状，减少它的发作，保护肺功能不要进一步地下降，用最少的药量把疾病控制在一个比较好的状态，有不少的哮喘患者只要注意避免过敏原，症状稳定的只需要备好应急药物临时使用即可。
那对于慢阻肺病患者来说，就又是另一个情况，因为他们的病理生理特点多是由于长期吸烟，或者是空气污染的接触以及职业粉尘的暴露等等，造成了肺结构的改变，出现了诸如肺气肿、肺大泡、小气道壁增厚或者小气道狭窄的情况，肺部出现气流受限是不完全可逆的，所以更需要长期使用吸入药来防止肺功能的进一步快速下降。
本周三（11月30日晚19:00），我们非常荣幸地邀请到了中南大学湘雅二院呼吸与危重症学科陈燕主任来到《幸福呼吸—让生命成其美丽》直播间，我们一起来聊一聊“你的肺功能可不可逆？”
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专家简介
谢佳星
广州医科大学附属第一医院、国家呼吸医学中心；博士、主任医师、硕士研究生导师；主编专著《嗜酸性粒细胞增多相关性肺疾病鉴别诊断》，主要方向：重度难治性哮喘、嗜酸性粒细胞增多疾病。