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“您当年出门诊时最经常遇到的患者当中，有没有那种他自认为自己非常惊险和要命的，结果往往又是虚惊一场？”近日，小编在与西安交通大学第二附属医院呼吸与危重症医学科主任杨拴盈教授聊科普时，突然特别想了解，杨主任以往出门诊遇到过的那些“虚惊一场”的尴尬事儿。“有啊，最常见的是患者或患者家属一进门就脸色煞白地惊呼道，‘医生，不得了了，我（他）吐血了！’”杨主任说，其中有一个患者他的印象特别深刻。
一推开门他就大喊“快救救我！我肯定得肺癌了，我吐血了！”……结果他是上消化道出血引起的“呕血”，转去了消化科
“有一年，当时我出门诊，一个年轻小伙子还没等到叫他的号，他拿着手绢捂着嘴一推开诊室门就进来了，一进来就大喊‘医生啊快救救我！我肯定得肺癌了，我吐血了！’只见他拿开手绢给我一看，果然手绢上有一大团暗红色的血迹，嘴角边上也有暗红色的血迹。我先叫他不要慌张，然后仔细询问他的病史情况。经过询问病史和查体，加上他自己描述的症状，基本排除是他肺上出现的问题，他并不是咳出来的血，而是呕出来的血，我当时就建议他去消化内科做检查，怀疑他是消化道出血引起的‘呕血’。”杨主任讲到的这个患者，后来经消化科检查，的确属于胃出血引发的“呕血”，最终在消化科接受治疗。
杨主任告诉我们，即便是现在，呼吸门诊上也经常遇到类似的患者。大家其实对什么是“咯血”，什么是“呕血”真的难以分清楚。可能更多的患者认为只要是“吐血”，最容易联想到的就是“肺结核”、“肺癌”。
那到底什么是“咯血”？什么是“呕血”？两者之间有啥区别？
杨主任告诉我们，“咯血”通常是指我们的喉以及喉部以下的呼吸道任何部位的出血，就像这张图中看到的，它必须是呼吸道出血，然后经过口腔“咯”出。为什么叫“咯”，它是通过咳的方式出来的，少量的“咯血”有时候仅仅只表现为“痰中带血”甚至是“痰中带血丝”，不仔细观察很难发现。的确有许多肺癌患者出现“痰中带血或血丝”的情况。而当出现“大咯血”时，可见血液从口、鼻涌出来，也是通过咳的方式，而大咯血常可以阻塞我们的呼吸道，容易造成窒息而死亡；但“呕血”的原理不一样，“呕血”主要是指我们的上消化道疾病引起的，包括“屈氏韧带”以上的消化道的出血。
什么是“屈氏韧带”？简单解释一下，它又叫“十二指肠悬韧带”，上图中蓝色的就是“屈氏韧带”。我们人体的十二指肠悬肌和包绕其下段的腹膜皱襞，共同构成了十二指肠悬韧带，它是肌纤维性的结构，其长短和下端附着的范围，与十二指肠空肠曲的高度、角度大小以及十二指肠空肠隐窝的形态变化都密切相关。而它的功能与十二指肠和空肠移行部的固定也有关。因此，“屈氏韧带”它包括了食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰以及胃空肠吻合术后的空肠上段疾病，或者是全身性疾病所致的上消化道出血。这时，患者的消化道出血，血液经口腔呕出，如何分辨呢？一是通常不是咳出来的血，而是呕出来的血，二是这样的患者常常伴有黑便，自己注意观察这两点就能区分开来。
除了分辨咯血和呕血还有更具体的鉴别法可学习……对咯血量的判断要做到“心中有数”，关键时刻不慌乱，判断该去哪个科就诊
除了刚才提到的分辨咯血还是呕血这个办法，还有没有别的更具体的自我鉴别的办法呢？
杨主任告诉我们，其实咯血和呕血的鉴别，大多数情况下并不困难，刚才所说的自我判断方法可以初步了解自己的病因到底出在哪里，是肺上的问题还是消化道的问题。但如果说需要更具体和更细致的鉴别方法，还有几个要点需要注意。因为很多患者当出血量达到了100-500毫升以上的时候，到底是咯血还是呕血往往很难判断，容易混淆，这时，以下几个要点可以帮到我们来鉴别：
1、出血方式的不同。这就是刚才所说的到底是咳出的血还是呕出的血，容易判断；
2、颜色的不同。咯血的患者，咯出的血通常为泡沫状，而且色泽是鲜红的，而呕血的患者，通常血中没有泡沫，而且血是呈暗红色或是棕色，容易观察；
3、血中混杂内容物的不同。咯血的患者，咯出的血中常常混有痰液，而呕血的患者，血中混杂的常常是食物以及胃液，这两者也比较容易区分。
4、酸碱度的不同。这个鉴别是需要医生来做的。咯血的患者咯出的血呈碱性反应，而呕血的患者呕出的血呈酸性或碱性反应。换句话说，如果做实验室检查时发现是呈酸性反应，无疑就是呕血。这一条可以帮助医生来辅助鉴别诊断；
5、有无基础疾病。这部分需要患者自我回忆或者医生的详细问诊。咯血的患者通常有肺或心脏疾病史，而呕血的患者通常有胃病或者肝硬化病史；
6、出血前兆感受上的差异。这部分需要患者对自己出血前的感受过程做仔细的回忆。咯血的患者在咯血之前，通常有喉部瘙痒的症状，或者是胸闷、咳嗽的表现，而呕血的患者在呕血之前，常常会感到上腹部不适以及恶心感；
7、观察出血后血便的情况差异。呕血的患者除非是把血又咽下去了，否则是不会发生血便改变的情况，而呕血的患者注意观察自己的粪便颜色，是呈现黑色或者呈现柏油状。
杨主任告诉我们，学会这七个方面的自我鉴别，足以比较明确地判断出自己到底是咯血还是呕血，是咯血，建议上呼吸科门诊，是呕血，建议上消化科门诊。
既然刚才杨主任也提到了很多患者当出血量达到了100-500毫升以上的时候，较难判断到底是咯血还是呕血，可能有的患者根本不知道自己的出血量是多少。
如何判断这个出血量？有没有一个定义或者形象化一点的参考标准？
杨主任给了我们一张图，三个有度量衡刻度的量杯。我们在家中的“小药箱”里可以备上这样一个容量为500毫升的量杯，如果您出现咯血，不知道如何判断咯血量，可以参照这张图中所示。我们对咯血量的估计有着不同的定义，通常规定如下：
1、24小时内您的咯血量如果大于500毫升，或者是1次的咯血量就在100毫升以上，无疑，这就是大量咯血；2、24小时内您的咯血量大约为100-500毫升，为中等量咯血；3、24小时内您的咯血量小于100毫升，此为小量咯血。
哪些疾病会引起咯血？而在我国最常见的是哪些疾病引起咯血？
到底哪些疾病会引发咯血呢？
杨主任告诉我们，按照疾病的种类，可以划分为八大类：气道疾病、肺源性疾病、心肺血管疾病、结缔组织病和血管炎、血液病、全身性疾病、药物和毒物相关性咯血，以及有创性检查和治疗术。
根据这八大类的疾病种类，每一种又有不同的疾病。按照疾病名称来划分，比如气道疾病：有慢性支气管炎、支气管扩张、气管支气管结核、支气管结石、原发性支气管癌、良性支气管肿瘤、气道异物、支气管溃疡、支气管囊肿、外伤性支气管断裂等；
肺源性疾病：有肺炎、肺结核、肺脓肿、肺真菌病、肺癌及恶性肿瘤肺转移、寄生虫病（肺阿米巴病、卫氏并殖吸虫病、肺棘球蚴病）、尘肺、硅沉着病、其他尘肺、肺囊肿、肺梅毒、肺含铁血黄素沉着症、肺泡蛋白沉着症等；
心肺血管疾病：有心脏瓣膜病、肺梗死、肺动脉高压、单侧肺动脉发育不全、肺动静脉瘘、肺隔离症、支气管动脉和支气管瘘、先天性心脏病（房间隔缺损和动脉导管未闭）心力衰竭；
结缔组织病和血管炎：有系统性红斑狼疮、ANCA相关性肺小血管炎、结节性多动脉炎、白塞氏综合征、干燥综合征、肺出血肾炎综合征；
血液病：有血小板减少性紫癜、白血病、血友病、凝血障碍及弥散性血管内凝血等；
全身性疾病：有急性传染病（流行性出血热、肺出血性钩端螺旋体病)、其他(子宫内膜异位症、特发性咯血等）；
药物和毒物相关性咯血：有抗甲状腺药物、抗凝药物、抗血小板药、非甾体类抗炎药物及灭鼠药物等；
有创性检查和治疗术：有经皮肺活检、支气管镜下组织活检、介入治疗，如射频消融治疗、应用血管内皮生长因子抑制剂治疗肺癌时。
以上这么多种的疾病，均可以引发患者发生咯血。而在我国，最常见的原因主要还是肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、肺脓肿。因此，很多患者也会容易往这几个方向去想。
如果您有“咯血”情况，应及时到呼吸门诊就诊……经治疗仍反复咯血的患者可以考虑介入止血（支气管动脉栓塞术）
杨主任告诉我们，呼吸门诊上遇到的咯血的患者原因复杂多样，但如果要说，哪种情况最要命而且必须高度警惕呢？那就是出现“大咯血”，之前所说的，具体表现为血液从口、鼻涌出来。大咯血常可阻塞呼吸道，容易造成窒息而死亡。如果经前面介绍的方法自我鉴别后能够初步确定自己是“咯血”，不要耽误时间，及时到呼吸门诊就诊，以免延误病情。
发生了咯血，如果是自己，或者是做家属的，应该注意什么？
杨主任告诉我们，要注意几个原则性的问题。首先，咯血的患者要尽可能地卧床休息，避免剧烈活动，而大咯血的患者需要绝对卧床，就地抢救，严格避免不必要的搬动。对于知道自己出血部位的，也就是出血部位明确的，患者应取患侧卧位，如果患者缺氧，应当想办法吸氧。此时，要尽可能地消除紧张焦虑情绪，家属也要安慰患者帮助消除恐慌。更要注意的是，要保持大便通常，并且要避免剧烈用力排便。
对于医生而言，除了嘱患者及其家属做到以上这些，对频繁剧烈咳嗽所致的咯血，可予以可待因15-30mg po bid或tid，但要禁用吗啡等中枢性镇咳药。大咯血的患者在禁食期间，要予以足够的热量支持。对于休克、先兆窒息的患者，要做好生命体征监测，注意纠正水、电解质紊乱，同时做好抢救物品的准备。这些注意事项实际上患者及其家属也应当事先了解。以建立良好的沟通，节约救援时间。
杨主任告诉我们，除了做到以上那些注意事项，关于药物治疗和非药物治疗，我们可以参考上面这两张图做一些初步的了解，图左是药物治疗，图右为非药物治疗。在这里可能大家看到一个词叫“支气管动脉栓塞治疗”，“支气管动脉栓塞”的治疗实际上是针对经药物治疗后仍然出现反复咯血的患者，这时可以考虑介入止血（支气管动脉栓塞术），但它有一定的风险，一部分患者可以进行这种治疗，有一部分患者是禁止采取这种治疗的，患者及其家属也应当对适应症和禁忌症做一些了解。
适应症：
禁忌症：
1、严重出血倾向，插管局部皮肤感染，碘过敏，肝肾功能障碍，严重甲亢，体弱，发热和感染者；
2、肺淤血以及肺动脉严重狭窄或闭塞的先天性心血管病患者；
3、支气管动脉或肋间动脉与脊髓动脉沟通，在造影或栓塞时，将引起脊髓损伤而致截瘫者；
4、导管在靶血管固定困难或者试注对比剂明显返流者。
杨主任告诉我们，如果说患者没有禁忌症，用这种介入止血的方式进行治疗的效果是很不错的，支气管动脉栓塞术的即时止血率为76.6%-92.9%，相信这个数据能给到患者及其家属的信心。
呼吸疾病是威胁我国人民健康的四大慢病之一。本周六（7月30号）《幸福呼吸》--让生命成其美丽科普直播节目，我们将邀请中日医院呼吸中心主治医师黄可大夫来跟大家聊聊“肺气肿和肺大泡可怕吗？”届时有问题的读者可以提问，也可加入患者群提问，我们会收集整理安排在节目里。
专家简介
杨拴盈
西安交通大学第二附属医院呼吸与危重症医学科主任。一级主任医师，教授，博士生及博士后导师；国家卫生健康突出贡献中青年专家；“三秦学者”国家级创新团队带头人；教育部新世纪优秀人才；西安交通大学名医、名师；中华医学会呼吸分会委员；中国医师协会呼吸分会常委；中华预防医学会呼吸分会委员；“秦创原”创新驱动项目首席专家；陕西省抗癌协会肿瘤个体化诊疗专业委员会主任委员；《中华结核和呼吸杂志》等8种杂志编委；主持国家自然科学基金4项，以第一或通讯作者发表论文208篇，其中SCI收录83篇，以第一完成人获省科技进步一等奖1项，二等奖2项，主编专著1部，参与制定肺癌诊疗指南、共识20部。