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按照大家的常识，哮喘基本上都是过敏引起的，常见引起哮喘的过敏原包括“螨虫”、“花粉”、“海鲜”、“坚果”……而且多数是从小儿或儿童就发病了，但在广州医科大学附属第一医院国家呼吸医学中心、广州呼吸健康研究院谢佳星教授的哮喘专科门诊这里，有不少患者查遍了过敏原都没有发现过敏，而且直接中年才发病。因此这些人很有可能一开始都没有得到正确诊断，病情反反复复，直到来了谢教授的门诊才得到明确的诊断和治疗，最终控制了病情。50岁男子张先生就是一个典型的例子。
6年前一次着凉反复鼻塞、咳嗽、咳痰、气喘，伴打喷嚏、流鼻涕……自行服用感冒药和抗过敏药物就好转，当时是感冒的问题吗？
谢教授告诉我们，这个患者入院后给予规范的治疗，1周后病情明显好转，定期找谢教授远程复诊，该患者的预后是肺功能明显提高，没有出现哮喘急性发作。那这个患者到底有哪些地方与普通的过敏性哮喘患者不一样？从诊治过程中能得到哪些教训？
谢教授告诉我们，这位患者张先生，他今年50岁，是一名司机，据患者描述称，自己6年前（也就是44岁那年）一次着凉后就开始反复鼻塞、咳嗽、咳痰、气喘,伴打喷嚏、流鼻涕，自行服用了一些感冒药和抗过敏药就好转，因此没再留意。但此后，鼻子的症状总是反反复复。
1年多前（48岁时），张先生因工作劳累、熬夜，开始出现咳嗽、咳痰，多为阵发性刺激性干咳，偶有咳少量白色粘痰，伴有气喘不适、呼吸困难，而且平时怕冷，如果不注意保暖，上述症状就加重。当地医生给患者的治疗措施是口服“孟鲁司特钠片、氨茶碱片、泼尼松片”，治疗症状可稍好转，但一停药症状就又反反复复。张先生以前虽然因为工作繁忙比较少运动，但偶尔和朋友打打球或游泳还是没问题的，但这1年多来只要略剧烈运动就气喘吁吁，没法和朋友一起运动了，朋友建议他到哮喘专科好好看看，因此他听从朋友建议来找谢教授。
“此次入院的2个多月前，患者又一次受凉感冒后出现咳嗽、咳痰加重，多为阵发性连声咳嗽，咳少量黄白色果冻样粘痰，活动后气喘明显，夜间气喘明显，影响睡眠，当时查血常规发现嗜酸性粒细胞明显增高（下图），患者问了当时的医生，医生也没有给明确的解释。到我的哮喘门诊后，我用听诊器听他的肺部呼吸音，发现有明显的干啰音，给患者夹手指测血氧饱和度只有92%。门诊以‘咳嗽气喘查因：支气管哮喘？’收入院。”
张先生的血常规里面嗜酸性粒细胞非常高（红色字体）
血常规、肺功能、呼出气一氧化氮、诱导痰……我考虑他咳嗽原因是哮喘
谢教授告诉我们，患者入院后，立即安排了相关专科检查，肺功能提示：重度混合性通气功能障碍（下图）；支气管舒张试验阳性。
张先生刚入院时肺功能很弱
“患者的呼出气一氧化氮（即FeNO：201ppb）（下图）。这项值非常高，给他雾化后诱导他咳痰出来是果冻样的，化验痰的细胞学分类：痰嗜酸性粒细胞比例:55%（明显增高）；做了胸部及鼻窦 CT：两肺多发支气管-细支气管炎，并两下肺支气管黏液栓形成。全组副鼻窦及左侧鼻腔炎症并左侧鼻息肉形成。
张先生的呼出气一氧化氮水平极高
查了过敏原，总IgE一点都不高，而且也没有查到特别过敏的物质（下图），常见的各类过敏原都阴性的”。谢教授还详细询问患者有没有接触什么东西或进食什么东西就出现过敏症状的情况，患者均否认，患者强调，熬夜和着凉是最大的诱因，情绪没有控制也是一个明显的诱因。根据这些情况，谢教授告诉我们，这种中年发病、没有过敏、以反复发作性咳嗽、气喘为主要症状，常在夜间发作，再加上血常规和痰里面嗜酸性粒细胞增高、肺功能很差、呼出气一氧化氮（FeNO）很高，很有可能我要考虑他咳嗽的原因是非过敏性、迟发型嗜酸粒细胞哮喘。
张先生的过敏结果都是阴性的
这种成年起病的迟发性哮喘，甲强龙抗炎作用强，起效快……适用于中重度哮喘的治疗
谢教授告诉我们，其实大家都知道哮喘多数都是早发的过敏性哮喘，一般来讲从儿童时期就有气管炎、气喘、鼻炎或过敏的情况，而且通常有明确的过敏原（如螨）和过敏性疾病的家族史，这些患者的过敏原总IgE很高，血常规嗜酸性粒细胞也会偏高。但这位患者我们考虑是成年起病的迟发性哮喘。
因此予以全身糖皮质激素甲强龙40mg静脉注射，每天2次，连续5天，甲强龙抗炎作用强，起效快，适用于中重度哮喘的治疗；同时给予雾化糖皮质激素（布地奈德，每天两次）及支气管扩张剂（复方异丙托溴铵，每天四次），雾化的布地奈德能够直接作用于气道局部，发挥强大的抗炎作用，减轻哮喘的气道炎症，配合支气管扩张剂复方异丙托溴铵，后者包含有短效的沙丁胺醇和异丙托溴铵均能够起到扩张支气管的作用，氨溴索口服化痰促进气道分泌物排出，白三烯受体拮抗剂孟鲁斯特每晚一片口服治疗，因为在哮喘和鼻炎患者体内，白三烯分泌增加，导致支气管收缩、黏液分泌、血管通透性增加及嗜酸粒细胞聚集。
这个患者有个容易被忽略的特点就是哮喘发病前好几年就有鼻炎-鼻窦炎、鼻息肉病史，但患者之前自己买药处理一下稍好转就不予留意，但谢教授让他找出几年前的体检血常规已经发现嗜酸性粒细胞略增高，只是医生和本人都未留意，谢教授告诉我们这是张先生现在出现严重哮喘的一个非常重要的诱因，谢教授很重视同时治疗鼻炎-鼻窦炎，予以生理盐水洗鼻治疗，生理盐水洗鼻副作用小，且较为经济，起到清除鼻腔黏液、致敏源及炎症介质的作用，但注意避免用自来水配制，应使用凉开水、蒸馏水等配制氯化钠（或无碘盐），氮卓斯汀鼻喷剂减轻鼻部的过敏症状、糠酸莫米松鼻喷雾剂喷鼻减轻鼻部的嗜酸性粒细胞炎症治疗。
为什么他随访1年再也没有急性发作？有啥法宝？……主要靠生活中注意这几大事项
谢教授告诉我们，经过规范的抗哮喘治疗后，患者咳嗽、咳痰、气喘症状得到了明显缓解，查体未闻及干湿啰音，出院前复查血常规提示嗜酸性粒细胞已经明显下降。而他出院后回到当地医院后，每天都规范地使用吸入药物（长效支气管扩张剂+高剂量糖皮质激素+噻托溴铵吸入剂），氮卓斯汀鼻喷剂、糠酸莫米松鼻喷雾剂，定期复查并发检查结果给医生看，因此复查显示FENO已经下降至26ppb,肺通气功能只有小气道通气功能障碍（下图），肺功能明显提高，他也定期和朋友一起运动，继续吸入的布地奈德/福莫特罗320/9微克每天早晚各一次吸入，糠酸莫米松鼻喷雾剂每日一次喷鼻，孟鲁司特钠片每晚一片，随访1年没有出现急性发作。
张先生复查的肺功能已经明显改善，能够参加剧烈运动
不仅没有自急性发作，还能让肺功能明显提高，这可把这位患者乐坏了。到底他都在生活中做到了哪些事项，才得以“顺利过关”？
谢教授告诉我们，这位患者谨遵医嘱，十分按规矩做好每件事。比如：
1、 他早晚用药前和用药后（5-10分钟），及出现症状（咳嗽、喘息、胸闷、气促等）时，都要用呼气峰流速仪监测并记录峰流速（PEF）。
有人可能要说，峰流速监测测来测去也就是个数值，有啥好处呀？这可大意不得。峰流速监测能较好地反映病情严重程度、病情变化以及治疗的反应性。PEF低于患者最佳PEF值的80%时，提示气道痉挛，应及时于医生沟通，加强治疗预防哮喘急性发作。这位张先生定期把峰流速结果发给谢教授，谢教授给与远程指导调整药物，有时因劳累峰流速下降，谢教授也及时给调整药物，很快就恢复了。他按时完成了哮喘日记，记录了每日的症状，吸入药物的剂量（下图）。
张先生坚持记录每天的用药和峰流速情况
2、他按照谢教授的要求，定期（每1-2月）复查血常规，确定嗜酸性粒细胞数值比较稳定，一旦有增高的趋势也及时向谢教授汇报，及时调整药物。
张先生定期当地复查血常规后请示谢教授用药
4、哮喘急性发作最常见的诱因为感染，每年冬春和夏秋交际是哮喘的高发期，这位患者在换季时非常注意防寒保暖，并且多运动，不熬夜，严格作息，以增强体质。
5、哮喘的本质是一种慢性气道炎症，气道炎症的控制是需要一个过程的，这位患者从来不擅自停药，而是遵医嘱长期规律用药，从未自行减药或停药。
谢教授告诉我们，很多人现在还有一个误区，认为哮喘是一种儿童性疾病，是过敏引起的，很多成人患者出现反复发作的咳嗽、喘息、打喷嚏、流涕时，多会认为是感冒或气管炎，而忽视非过敏的迟发型嗜酸性粒细胞哮喘的可能性。事实上哮喘初次发作可以发生任何年龄、非过敏也会引起。对此，我们和一定要保持高度警惕。
对于非过敏的迟发型嗜酸性粒细胞哮喘目前的主要治疗时糖皮质激素，很多患者会谈激素色变，但只要在专科医生就诊和规范用药，能够最大程度的减少副作用，同时达到最佳的疗效，而且近期已经有多种新的生物靶向药物用于治疗非过敏的迟发型嗜酸性粒细胞哮喘，效果更好，副作用更小，因为在这些哮喘患者的体内存在很高的严重介质，比如白细胞介素4、5、13等，这些不好的物质导致嗜酸粒细胞明显增高和哮喘鼻炎症状，针对这些不好物质的靶向药物比如度普利尤单抗、贝纳利单抗、美泊利单抗陆续在国内外上市，谢教授也已经给不少的这类患者处方了这些药物，达到很好的效果，而且很关键的一点是能够明显减少口服激素的用量、提升了肺功能、减少了急性发作。
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专家简介
谢佳星
广州医科大学附属第一医院国家呼吸医学中心、广州呼吸健康研究院、呼吸疾病国家重点实验室；博士，主任医师，硕士研究生导师（广州医科大学、广东医科大学）；阳江市人民医院呼吸内科 学科带头人（柔性引进）；中国医师协会呼吸医师分会 青年委员；中国医药教育协会慢性气道疾病专业青委会 副主任委员；欧洲呼吸学会Long term fellowship Fellow；全国卫生健康系统新冠肺炎疫情防控工作先进个人；“中国嗜酸性肉芽肿性多血管炎诊治规范多学科专家共识（中华结核与呼吸杂志,2018,41(7) : 514-521）”专家组成员；主编《肺部嗜酸性粒细胞增多相关疾病鉴别诊断》（人民卫生出版社2021年出版）；《结核与肺部疾病杂志》编委；主要方向：重症哮喘、嗜酸性粒细胞增多疾病、慢性咳嗽。