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广州医科大学附属第一医院、广州呼吸健康研究院、广州国家呼吸医学中心的谢佳星教授给我们讲述了一个半年前到门诊就诊的重度哮喘、鼻窦炎的患者病例。与其他来门诊的重度哮喘患者不同的是，这个患者是不慌不忙前来的，对自己的病情非常了解，平时做足了功课，备好了哮喘的各种药物，对自己最近一次哮喘严重发作以及自救方法，都做得非常“到位”，非常“镇定自若”。
这个患者是发现了什么“规律”？他是怎么做到如此镇定的？
“他反复鼻塞5年，咳嗽、咳痰、气喘2年，最终被诊断为哮喘……一停药症状就反复，每次查血这项指标总是很高”
故事还得从5年前讲起。据谢教授讲述，这个男子当时32岁，反复鼻塞的5年中，伴随咳嗽、咳痰、气喘症状就有2年。
“32岁那年，因一次着凉后，患者开始出现反复鼻塞、打喷嚏、流鼻涕，自己服用了一些感冒药和抗过敏药就好转了，因此当时没留意。患者此后还自行购买了一种喷鼻药，一喷药鼻塞症状就得到缓解，但此后鼻子的症状总是反反复复。2年前，也可就是患者34岁时，因一次工作岗位变动后，熬夜加班劳累，加之吹空调一宿，开始出现咳嗽、咳痰症状。他的症状多为阵发性刺激性的干咳，偶尔会咳出少量的白色粘痰，伴随有气喘的不适感。患者平时十分怕冷，稍有不注意保暖，上述的症状就会加重。”谢教授讲道。
患者的血常规里面嗜酸性细胞很高
谢教授告诉我们，2年前患者在当地医院治疗时，查血常规发现嗜酸性粒细胞很高（上图所示），被诊断为“哮喘”。经吸入哮喘的药物（布地奈德/福莫特罗）及口服“孟鲁司特钠片”治疗后，症状明显好转。但一停药，症状就反复。
此后患者发现了一个“规律”。每次发作时，如果在医院查血常规，都会发现嗜酸性粒细胞很高。可当地医生也没跟他解释出为什么，于是每次患者都一发作就自行服用4-6粒激素，之后症状就很快好转。尽管此后患者也一直坚持吸入布地奈德/福莫特罗320/9μg，但效果明显不再如从前那么好。
嗜酸性粒细胞在高倍显微镜下到底长什么样子呢？我们一起来看看：
嗜酸性粒细胞
“半年前受凉感冒后夜间气喘明显……做了一系列检查，发现患者不仅血液和痰液里的嗜酸粒细胞均明显增高，其肺功能有中度下降”
“就这样又过去了一年多时间，直到半年前，患者又在一次受凉感冒后出现咳嗽、咳痰加重，多为阵发性连声咳嗽，咳少量黄白色果冻样粘痰，活动后气喘明显，夜间气喘明显，这次他依然先自行服用激素6粒，症状稍好转后才来到我的哮喘门诊就诊。”谢教授讲道。
“当时我用听诊器听患者的肺部呼吸音，发现他有明显的‘干啰音’，详细询问了患者的病史，尤其有没有接触什么东西诱发哮喘发作的情况，但患者明确否认之前有接触任何诱发哮喘的物质，于是，我给患者安排了相关专科检查。首先是做血常规检查，提示嗜酸性粒细胞依然很高；肺功能检查，提示患者有中度阻塞性通气功能障碍（见下图）；支气管舒张试验为阳性；呼出气一氧化氮FeNO：90ppb；给患者雾化后诱导咳痰，化验痰的细胞学分类：痰中性粒细胞比例为18%；痰巨噬细胞比例为0.5%，痰嗜酸性粒细胞比例高达81%。痰淋巴细胞比例为0.5%；还做了胸部及鼻窦CT，发现患者两肺多发支气管-细支气管炎，两下肺支气管黏液栓形成。”
这些检查说明什么呢？
谢教授说，这说明患者不仅查血嗜酸粒细胞明显增高，痰里的嗜酸性粒细胞也明显增高（见下图报告），患者的肺功能有中度下降。
患者肺功能有中度下降
有没有可能是什么物质过敏呢？
谢教授说，过敏原也是查过的，没有查到特别过敏的物质（见下图报告）。但检查中还发现，患者的全组副鼻窦及左侧鼻腔炎症并左侧鼻息肉形成（见下图报告）。联合起来看，这些检查至少能显示，患者就是一个重度的哮喘患者，而且肺功能已经有中度下降，血液和痰液里都有明显的嗜酸性粒细胞增高。
患者的痰液里满布红色的嗜酸性细胞
鼻窦CT显示明显的鼻窦炎鼻息肉
患者的过敏指标并不高，也没有特别的过敏原
他的情况有点特别，中年才起病，起病后就很严重……他的情况应该考虑什么病？紧急发作时该如何自救？
谢教授告诉我们，“哮喘”大多数是从患者的儿童时期就开始出现发病症状，而且多数患者是因过敏引发的，多数患者合并有过敏性鼻炎，有一部分患者过了青春期后病情就有所好转。这个患者的情况却有点特别，他没有上述的情况，而是到了中年才开始起病，先是比较严重的鼻炎-鼻窦炎，后面又是比较严重的哮喘，又查不到过敏原。
面对患者的这种情况，一般来说要考虑什么疾病？如何治疗？发作时如何自救？
原来，这个患者罹患的疾病全称是“重度嗜酸性粒细胞性哮喘”。谢教授告诉我们，这种重度哮喘占哮喘的5%，却千万别小瞧它的“危害性”。这种病的患者多数是青年或中年后才开始起病的，是哮喘人群里最难治疗的类型，通常会合并鼻炎-鼻窦炎，并且血常规嗜酸性细胞高、反复气喘发作。就连很多基层医师都会感到莫名其妙，因为他们常常不了解嗜酸性细胞高到底是怎么回事，患者更不清楚这类疾病该如何治疗，只知道一发作就服用激素，但只能好一段时间，之后如果再遇到着凉或劳累，就立即发作。
谢教授说，许多患者是由于治疗不规范导致病情反反复复，越是到最后，患者对药物的反应就越不如之前，发作时病情很严重。而这类疾病在专科医师的指导下，只要规范治疗，多数是能得到控制的。
主要治疗就是吸入支气管扩张剂联合糖皮质激素，同时给予口服或静脉的糖皮质激素治疗。谢教授告诉我们，因为这类患者的血常规里嗜酸性细胞增高的程度与哮喘的急性发作风险高度相关，增高也提示着患者的哮喘很可能没有得到良好控制。因此口服或静脉的糖皮质激素治疗，能降低嗜酸性粒细胞的炎症，控制哮喘。
“当他发现这个‘规律’，只要是血常规里嗜酸粒细胞明显增多，一服用激素就很快好转，因此每次发作他才不慌不忙……别小看这个行动，关键时刻真能救命”
谢教授告诉我们，尽管患者此前并不知道自己罹患的到底是什么“难治性的哮喘”，但他自从发现这个“规律”后，就知道了“激素”能管用。因为每次检查，都会发现嗜酸粒细胞明显增多，而每次一服用激素就很快好转。因此，当这次哮喘急性发作时，他不慌不忙先服用了激素才来门诊。
这招到底管用不？关键时刻真能救命吗？
谢教授告诉我们，这招其实很管用。最后，谢教授给予患者指导，讲述了嗜酸性粒细胞增高的原因，给患者制定了规范的治疗。
“要求他平时除了规律地、足量地吸入哮喘药物外，还需要长期小剂量的口服激素维持治疗，因此他在家里和办公室都备有哮喘的急救药物（万托林和布地奈德/福莫特罗160/4.5μg），同时还备有口服激素泼尼松片。最终这个患者经过调药后，病情很快就稳定下来了。”谢教授讲道。
谢教授特别强调说，患者一定要有一个意识，知道自己有嗜酸性粒细胞增高的重度哮喘时，有意识地做定期复查血常规，看嗜酸性粒细胞数值，如果增高明显，一定要重视。有很多经验丰富的老哮喘患者，尤其是知道自己有嗜酸性粒细胞高的重度哮喘患者，家中都常常备有口服激素，如：泼尼松或甲泼尼龙等药物。
“很多人一提到激素就吓到，觉得吃了激素副作用大，吃了激素要长胖等等，尤其女同志很忌讳。但如果你是嗜酸粒细胞增高的重度哮喘患者，并且是明显增高，激素可能会在你紧急发作时救你一命。很多老患者也发现了这个规律，每次发作时他们都会立即吸入布地奈德/福莫特罗吸入粉剂，同时服用4片激素，症状有所缓解，给自己更多的时间就医，家人也不至于担心受怕。”谢教授讲道。
但还是有许多哮喘患者并不知道自己有没有“嗜酸性粒细胞增高”。因此建议有前面所述症状的患者都要查血常规，学会看这项指标，如果有增高或者明显增高，一定要重视，尽快到呼吸科或哮喘专科去就诊。
假如知道自己有嗜酸性粒细胞明显增高的哮喘患者严重的急性发作，除了使用哮喘的急救吸入药物及雾化支气管扩张剂和雾化糖皮质激素外，如果没法立即就医，同时没有活动性胃溃疡等口服激素的禁忌症，可立即服用4-8片激素后想办法尽快就医。第一，这时“激素”可对人体立即起到明显的抑制嗜酸性粒细胞炎症的作用；第二，尽快就医也可避免发生药物不良反应和延误病情。有时候这种“预防性”的操作甚至可以救人性命。
再次强调，自服口服激素仅仅限于嗜酸性粒细胞明显增高的哮喘患者有严重的急性发作同时无法立即就医时。不清楚自己病情且未予专科医师沟通过的患者切勿自行服用糖皮质激素。
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专家简介
谢佳星
广州医科大学附属第一医院国家呼吸医学中心、广州呼吸健康研究院、呼吸疾病国家重点实验室；博士，主任医师，硕士研究生导师（广州医科大学、广东医科大学）；阳江市人民医院呼吸内科 学科带头人（柔性引进）；中国医师协会呼吸医师分会 青年委员；中国医药教育协会慢性气道疾病专业青委会 副主任委员；欧洲呼吸学会Long term fellowship Fellow；全国卫生健康系统新冠肺炎疫情防控工作先进个人；“中国嗜酸性肉芽肿性多血管炎诊治规范多学科专家共识（中华结核与呼吸杂志,2018,41(7) : 514-521）”专家组成员；主编《肺部嗜酸性粒细胞增多相关疾病鉴别诊断》（人民卫生出版社2021年出版）；《结核与肺部疾病杂志》编委；主要方向：重症哮喘、嗜酸性粒细胞增多疾病、慢性咳嗽。