小张刚大学毕业，在一家公司跑业务，平日工作繁忙劳累，稍没注意就发烧了，于是他请了病假回家休息。本以为吃点药扛一扛，休息好就没事了，可万万没想到的是，他这一躺一拖，竟在床上躺了1个月，病情越来越严重，等着他的是VV-ECMO、气管插管……

「当时没有进行康复治疗，而他自己也认为躺着舒服点，便懒于起身，最终成了重症肺炎」

患者入院时胸片| 图片由王思远老师提供

对小张进行康复治疗的中日医院康复医学科康复治疗师王思远老师告诉我们，小张的情况纯粹就是这卧床的1个月造成的。从发烧到最终转入我院治疗，他的病情不仅反反复复没有好转，还引起了重症肺炎，导致呼吸困难。本来这期间他应该尽早离床进行康复训练的，但一方面当地医院也没有专门的康复医生对他进行康复指导，另一方面他自己始终认为「躺着要舒服一点，没那么难受」，便懒于起身。

「他来我们医院住院的时候，从他之前的病历上可以看到，他发烧的时间是2019年3月9日，发烧到39℃，伴有呼吸困难，到3月16日就已经用上了VV-ECMO，因为他的氧合难以维持，所以当地医院对他进行了气管插管，高频震荡通气，VV-ECMO，并完善病原学后对他进行了抗感染治疗。这时他已经有肺部感染。到3月26日，撤离了ECMO，继续进行气管插管呼吸机辅助呼吸，发现他肌酐进行性增高（750mmol/L），行CRRT治疗，之后他又经历了拔管、气切管、拔除气切管的治疗。4月11日来到我院住院时康复科立即介入了，入院诊断是：重症肺炎（治疗后）；急性肾损伤；ICU获得性衰弱（ICU-AW）。他很虚弱，1米76的个子，体重55公斤，BMI只有17.8。」

「才来时他连330毫升矿泉水瓶都举不起来，精神差、回避目光，还有焦虑抑郁表现」

王思远老师告诉我们，第一眼看到小张时，他给人的感觉虽然神志是清楚的，但精神差，很少言语，还会回避人的目光。他的全身皮肤呈黑色，这是由于多粘菌素的原因引起的，气切口已闭合，有少量血性渗出。他整体显现出贫血的特征，而肢体和躯干的肌肉萎缩明显。

患者入院时照片| 图片由王思远老师提供

「通过检测结果和临床观察我们很快发现了他的所有问题，肺部损伤（呼吸困难），肺容量下降，肺换气受限；急性肾损伤（衰弱），高钾血症，尿素氮、肌酐升高；CRRT管路位置（制动）右股静脉影响下肢运动；贫血（疲劳），血液携氧能力下降……这些就是他从3月到4月这长达1个月的卧床导致认知-行为的改变。他有ICU获得性衰弱（ICU-AW），其表现为心率储备降低，肺容量下降\呼吸储备差，膈肌力弱，肢体肌肉力量和耐力下降。他的自理能力也受损，皮肤完整性存在危险，还有焦虑和抑郁，主要表现在对活动的安全性存在恐惧，活动动机不足。我们对他进行了一个测试，让他举起一瓶只有330毫升的小矿泉水，然而就是这个小小的动作，他完成起来都异常困难。」

患者入院时运动测试视频| 视频由王思远老师提供

王思远老师告诉我们，康复科介入后立即采取MDT合作模式，即医生、康复治疗师、护士一起合作。首先是医生给予明确诊断，调整原发病治疗，评估病情变化，排除禁忌疾病，在此基础之上，与呼吸治疗师、ST、OT、营养师、心理学专家等一起沟通病情走向，后者集体向医生反馈患者的训练反应。而康复治疗师则根据大家制定的运动处方，评估运动总量，实施康复技术，并与护士沟通康复延续方案，同时护士也会将患者的行为反馈给康复治疗师。护士也会及时地向医生反馈患者的病情变化，促进治疗计划的调整。这个良性合作的康复路径就叫MDT合作模式。

康复路径| 图片由王思远老师提供

「从卧床到能主动运动，他实现了巨大转变，也有赖于对他认知-行为的干预和营养干预」

王思远老师告诉我们，新指南中呼吸康复的定义强调：呼吸康复不单纯是运动治疗，同时也强调了患者的教育和行为改变的重要性，只有把教育和行为改变贯穿始终，才能让患者受益最大。所以，从给这位患者制定近期目标到远期目标，都全面始终地贯穿了对患者认知-行为的干预和营养干预。

「对他的近期目标主要是消除卧床对他的不利影响，包括消除不良认知、促进有益行为、纠正贫血、改善肾功能、BADL自理、提高呼吸/心率储备、恢复肌力、耐力等，而远期目标则是让他能够回归社会，恢复有报酬工作，这显然也要建立在恢复运动耐力、IADL自理和回归家庭、社会的基础之上。我们对他进行了呼吸重构技术、床旁Moto Med、吸气肌训练、三位一体©呼吸操以及形成运动习惯等训练。对他的营养干预也实施了严格的营养配比，每天都提供充足的蛋白质。」

患者的营养干预| 图片由王思远老师提供

「经过了近2个月时间的治疗与康复训练，他的恢复情况良好，体重也由刚入院时的55公斤恢复到了65公斤。」

王思远老师告诉我们，到出院时，这个小伙子精神面貌良好，已经完全不再像开始时的焦虑、抑郁，心情也变得乐观向上。

这个真实的案例告诉了我们，早离床在早期康复中的重要性。如果是更早的时间段，还没有到医院就诊之前的患者，即便有更想依赖于卧床休息，懒于动弹的思想，也要想办法克服这样的行为。

患者出院前运动测试视频| 视频由王思远老师提供

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专家简介

王思远

中日友好医院康复医学科主管治疗师，兼任中华物理医学与康复学分会呼吸学组青年委员；中国康复医学会康复治疗专业委员会物理治疗学组委员，中华中医药学会养生康复分会青年委员。主要研究：慢性肺病、肺移植围手术期慢性的运动疗法和呼吸肌训练等。