编前语
最近,在《呼吸界》举办的「新冠疫情下的新思考」系列直播的第四期节目中,邀请到了上海抗击新冠肺炎临床救治专家组组长、复旦大学附属华山医院感染科主任张文宏,他如何看待北京当时出现的新疫情并作出了哪些判断?新冠病毒是喜欢高温还是低温?为什么东方和西方应对新冠疫情的模式存在很大的差异?中国是否会出现第二波疫情?保持「零病例」难在哪里?
新冠病毒的毒力是流感的10倍还是100倍取决于很多因素
张文宏表示,从1月底到现在的6月初,人类与新冠病毒斗争了快5个月,大家也逐渐摸透了新冠病毒的脾气。现在对于新冠病毒的致病性非常清晰,它的致病性估计介于SARS和流感之间。流感的病死率大概是0.1%,SARS的病死率大概是10%,那么SARS的病死率是流感的100倍。在中国,新冠肺炎的病死率大概是1%左右,如果把轻症病人也算进去,病死率应该会低于1%,也就是说新冠肺炎的病死率应该是流感的10倍,这是病毒的毒力。
但是毒力会受很多因素影响,比如当地的医疗资源,如果当地的医疗资源非常充沛,病死率就会一直维持在1%左右,是流感的10倍;如果当地的医疗资源紧缺,那么病死率很快会上升到流感的100倍,甚至200倍。这是关于医疗资源供给的问题,所以很多人说,可以采取群体免疫的方法,但是新冠肺炎天生的致死率就是流感的10倍,如果采取群体免疫,医疗体系会瘫痪,它的毒性会上升到100倍,是无法接受的。
新冠病毒喜欢高温还是低温?
这次北京疫情的传播源基本是新发地市场,包括水产、冻鲜等情况,是否提示在温度上新冠病毒具有什么特点,对于环境是否应该进行防护,包括多增加一些从国外或从多地进出产品的检疫、检验,杜绝病毒扩散的风险?
对此,张文宏表示,鉴于目前北京新发地暴发的疫情,从原则上来讲,根据中国疾控中心专家的初步考虑,有可能与输入性食品或者输入性无症状携带者所造成的传播有关,也就是说输入性传播的防控方向的正确性对后期的防控具有重要的价值。从这种情况下来看,中国在下半年仍然会面临非常大的疫情防控的压力。在今年三四月份的时候,我说过夏天以后,新冠疫情一定会继续存在,而且有可能会蔓延到冬天,冬天的情况可能会更加不妙,这是当时我们根据各个国家对感染者的密切接触者的追踪的效率所做的分析。
另外,对于新冠病毒,张文宏也分享了自己的两点认识:
第一,天气热,大家觉得疫情会消失,我认为大家也不要这么想。因为现在的巴西、印度的天气都很热,还有最近出现疫情暴发的沙特阿拉伯,这是在沙漠地带,酷热无比,每天都是四十几度的高温,最近发病人数还是比较多的,在全球发病率中处于比较高的位置。所以,大家不要觉得夏天很热,新冠病毒就会消失,这是不可能的。
第二,在冰冻的情况下,病毒的活力可以保持更久。这次北京的疫情,还要等待中国疾控中心的检测结果,因为现在唯一得到的结果就是三文鱼的案板上有病毒,这是因为三文鱼是被污染的,还是其他的肉被污染,目前这些检测还没有进一步出结果。对于源头不清楚的时候,我们将来对于食品的防疫非常困难。因为现在这些食品都是生鲜,对于生鲜的防疫来说,如果全部要走一个流程,等到生鲜检测好以后才能入柜,这个时间肯定不是一两天,我很难想象对于生鲜食品的检疫要再加大力度到底应该怎么做,对哪些食品进行新冠病毒的检疫,这些是非常值得我们探索的。所以大家现在都非常期待中国疾控中心以及北京疾控中心对这批所有的样本进行详细追踪,对所有病人所携带的病毒与所有的流行病学进行追踪,我认为最终可以得出结论。
对于这种小范围内的暴发,在市场或在医院发生疫情暴发,哪种更容易控制?
对此,张文宏表示,虽然对于住院患者来说,医院严格筛查很麻烦,但目前看确实可以降低疫情暴发的风险。这是因为,医院里人群密集,病人情况更加危重,如果在院内出现暴发可能会造成相当多的病人死亡。现在从北京新发地暴发的疫情来看,总体来说,大部分患者的身体状况良好,他们感染了以后可能没有医院的病人那么严重。所以,如果医院不进行筛查,在医院内如果病人不发热,就无法筛查出来,院内暴发的风险就会存在。而且全国各地的很多娱乐场所并没有开放,现在大家可以聚集的地方不是很多,除了菜市场、超市这种地方以外,医院就是大家主要聚集的地点。
另外,医院进行大幅度的筛查,也可以不断给我们提供信息。比如,我估算了一下整个上海每天大概是7万左右的检测量,我们华山医院每天的检测量大概1500个,上海如果有20个像华山医院这样规模的大型医院,检测量就接近3万,如果再加上二级医院、社区医院等,我估计能达到6万的检测量。如果每天上海检测量为6万,半个月就是90万。到目前为止,上海没有筛查出新增本土病例,那就说明中国接近零病例策略还是有效的。现在让所有省市都像武汉一样进行全民大筛查很困难,也没有意义,但是在医院范围内,在大家比较容易接受的环境中进行筛查,事实上也是每天给我们提供信心。这种筛查什么时候会结束,取决于我国的疫情未来的情况如何。所以,短期内医院放弃筛检这个策略不太现实。
各国不同国情下抗疫模式差异大,主要有两种模式
张文宏主任表示,目前国际上的抗疫模式主要有两种:一种亚洲模式、一种西方模式。整体而言,西方模式基本上是控制传播、延缓流行速度、减轻总体危害,直至疫情可控,当疫情处于可控制的范围时,社会基本就可以恢复正常生活,也就是说进入常态化的生活。
但是在这次的疫情来临后,中国以及其他的东亚国家采取的模式好像与美国以及欧洲不太相同。中国模式采取的是控制传播,但是欧美国家主要采取的是延缓流行速度。并且中国这次采取了彻底阻断传播,众所周知,中国现在对新冠疫情的态度是「零容忍」,所以在这种情况下,中国各个地区对疫情的防控都做得非常好,最终是为了消除危害。而西方模式是减轻总体危害。因此,中国在这次疫情的防控中,比西方要更加强烈。
同为亚洲国家,韩国、日本所采取的模式是介于中国模式和西方模式之间的一种模式,比西方模式更紧密一点,但是比中国模式更放松一点。为什么同样的感染病学、传染病学、公共卫生学的理论在各个国家的实施过程中,会出现如此大的分歧?张文宏表示,这与各个国家在不同的国情下会产生不同的理解有关。
整体而言,从理论上来说,东方模式和西方模式一样,但是由于大家彻底的程度不同,在实践过程中存在差异。西方模式是人类与病毒共同生活,直到病毒慢慢退出自然界。如果R0值一直低于1,就达到了西方模式的目标,但是我们希望R0值能够降到0。这是两者之间的重大差异。
疫情新常态是应追求「接近零病例」
人类如何与病毒共存?张文宏介绍,世界上原来提供两种策略,一种策略叫做Eradicate the virus,也就是消灭病毒。其实中国一直做的就是这件事情,中国各个省市都为自己没有出现新冠肺炎本土病例感到自豪,每天也在追求零新增。但是,从6月11日以来北京本土新增病例的出现,又使得我们产生了疑惑。因为在世界上其他国家的策略现在基本上是Live with the virus,即人类社会要与病毒共存。对于这两种策略,我们进行了比较,到底是非与否,现在还难以定论。
张文宏表示,我们都希望能够保持「零病例」,事实上这具有很大的困难,因为病毒确实难以清除,中国难免会有些无症状携带者在社区内存在,有可能会构成传播。所以在今年的下半年,航班的输入性病例可能会增加,现在的防控依赖于海关的防控、中国疾控中心对于入境者的密闭管理,如果航班的数量不断扩大,将来防控的效率可能会降低,这时候不能抑制个别的病例进入社区。所以张文宏认为中国应该是追求「接近零病例」,叫做near zero strategy,这比较符合中国目前的态势。只要维持目前比较强大的公共卫生的力量,是有条件做到接近零病例,彻底开放社会,进行全面的复工复产,否则社会再继续关闭,经济再继续停顿对国家是不利的,中国现在的病例数是全世界最低的。在这种情况下,如果不尽量恢复新常态生活,这对我们国家是不利的。哪怕北京出现了新增病例,张文宏仍然坚持这种观点:只要我们维持第一阶段取得的经验,无论是北京或者全国哪个城市,我们都有能力进行防控。
第二波疫情将主要发生在国际
世界上大多数国家所做的事情就是在疫情非常严重的时候,先采取延缓策略,实施严格的阻断措施,也就是采取非常严格的社区隔离,比如工厂停工、学校停课、减少外出等,所有的娱乐场所全部关门,直到传播的系数下降,维持在低水平的时候,适当放宽干预措施,可以维持一定程度的社交的控制,这时整个社会的疫情会在可控的范围内。
整个欧洲已经达到每日新增病例大概在200~400例。这种情况下,社会已经全面复工,欧洲的酒吧都已经开门,但是一旦出现第二次的复潮,他们会再次采取高压的态势。这种方法现在在国际流行病学中叫做hammer and dancing,也就是说疫情严重时,我就用锤子来敲你,当锤子敲下去以后会不断地波动,波动的时候就像人在跳舞一样,所以称为hammer and dancing,即垂直和舞蹈策略。看起来欧洲正在实施这个策略,现在还很难判断是否成功,这还要取决于第二波欧洲的疫情会发展到什么程度。
中国现在已经全面的复工复产,目前未出现二次复发。我一直认为中国现在有能力控制二次复发,所以在很多场合也提到,全球现在面临着第二次的疫情,也就是说大多数国家因为疫情没有控制到非常低的水平,在全面的复工复产的情况下,随着航班的增加等都会导致全球范围内的二次疫情暴发。
今天回顾全球的抗疫,尽管有部分国家的疫情出现非常明显的反弹或者还未到达高峰,但是世界上主要国家的疫情得到了初步的控制。国际范围内短期不能消除病毒,复工复产后有反弹风险。第二波疫情是非常显然的一件事情,但是中国早期强势控制疫情,现在基本达到了消除病毒的目标。现在的疫情反弹主要发生在国际,中国可以维持目前的疫情可控状态,维持严格执行公共卫生政策的状态,我们应该能够逐渐过渡到常态化。就目前而言,后阶段疫情的防控越来越艰难,特别是北京出现新疫情,也对我们敲响了警钟,所以全球性的合作和疫苗的问世成为大家非常期盼的策略。
现在还不好判断新冠疫苗在年底前能否研发出来使用,如果研发出来,我们所做的战略储备是否足够全世界70亿人使用。对于这种情况,美国国家过敏和传染病研究所(NIAID)所长安东尼福奇(Anthony Fauci)说过,当我们恢复正常时,我们将回到社会运作的地步,如果我们想回到发生新冠疫情以前的正常社会,估计不太可能。他认为新冠疫情的风险会一直存在,直到研发出疫苗,但是他又说了自己对于疫苗的诞生不是过于乐观,希望看到很多的三期临床研究的疫苗能够具有有效性。所以在这种情况下,估计在今年的年底、在明年,甚至在相当长的一段时间内,全球仍然面临新冠疫情的挑战。
专家简介 张文宏
复旦大学教授,复旦大学上海医学院内科学系主任,教授,博士生导师,复旦大学附属华山医院感染科主任。兼任上海抗新冠肺炎临床救治专家组组长,中华医学会感染病学分会常委兼秘书长,中华预防医学会感染性疾病防控分会副主任委员,中国医师协会内科医师分会副会长,上海市医学会感染病学分会主任委员,上海市感染病医师协会创会会长,《中华传染病杂志》总编辑,微生物与感染》执行主编,国际期刊 Emerging Microbes and Infections 副主编。