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一位55岁的退休女教师，反复胸闷咳嗽10余年，伴嗅觉丧失3年，今年5月从安徽专程来到上海交通大学附属第一人民医院周新教授门诊就诊。患者表示，自己10年前，无明显诱因出现胸闷伴轻度活动后气喘，咳嗽，咳白痰，日夜均有，夜间症状加重，同时伴有过敏性鼻炎，流清涕、打喷嚏等症状，无夜间阵发性呼吸困难。当地医院诊断为支气管哮喘、过敏性鼻炎，先后服用普米克都保、信必可都保治疗，效果不佳，症状持续，且有间断的急性发作。尤其在3年前，病人开始出现嗅觉丧失。
坚持服药并且谨遵医嘱规范用药，为什么效果依然不佳？问题出在哪？
周新教授通过询问病人用药情况了解到，该患者文化程度较高，用药非常规范，谨遵医嘱。但即便如此，坚持服药以后症状依然非常频繁，每天都要用万托林。最近半年，患者胸闷咳嗽逐渐加重，夜间因咳嗽频繁，难以入睡，体力活动明显受限，伴鼻塞流涕增多，沙丁胺醇每日4-5喷。并且否认其他伴随疾病，包括胃食管反流，咽炎，高血压等，否认药物及食物过敏史。
这是一位难治性的重度哮喘患者。周新教授介绍，对重度哮喘的定义，在过去一年中按照GINA的建议，要用第4、5级哮喘药物治疗，才能够维持控制或即使在上述治疗下仍表现为「未控制」哮喘。意思就是当用到这些药物时，能够控制哮喘，但当停药以后又发作，这就说明是重度哮喘。而该病例中的患者，她已经用了信必可160/4.5ug 2吸bid，联合孟鲁斯特10mg qn规律治疗，病情依然没有得到控制，所以她的情况是符合重度哮喘定义的。
影响哮喘控制因素多，要关注其共患疾病！
影响哮喘控制的因素，要重点关注四个方面。周新教授介绍，首先要询问病人的依从性如何，实际上临床中有很多病人依从性不好。排除了这个因素，再考虑第二个环境因素。哮喘是一个过敏性的疾病，环境因素非常重要，比如家里有养宠物，养狗养猫，或者养鸟等；又比如患者的职业，假如询问病史发现病人在塑料厂或玩具厂工作，进工厂就哮喘发作，下班回家症状就轻一些，像这样的环境因素一定要排除，否则用什么药都无效。而这个患者没有以上这些明显的危险因素。药物因素方面，很多药物可诱发哮喘，尤其阿司匹林类药物，现在称为非甾体类药物引起的哮喘。除此之外，还有一些共患疾病。该患者有过敏性鼻炎，这是她非常重要的一点。由于过敏性鼻炎影响到鼻窦，产生鼻窦炎，再反复感染，最后造成了她的嗅觉障碍。因此，该患者有明确的共患疾病。
在鉴别诊断时，还要排除其它问题，如心理因素，声带功能失调，内分泌紊乱等。
而该患者最主要的问题就是鼻窦的问题，可以看到，全副鼻窦炎造成她的嗅觉障碍。原因是什么呢？实际上她就是过敏性鼻炎反复发作，没有得到控制，从而越来越加重，造成了引流不畅。
关于重症哮喘患者如何治疗的问题，周新教授介绍，在治疗之前，我们要一对一地向患者介绍教育与管理、环境控制、心理治疗，包括药物的吸入方式等治疗问题。在药物治疗里，关于哮喘的药物基本上是吸入激素、受体激动剂，有长效的LAMA/LABA，还有茶碱、白三烯类药物等等。有条件的，使用靶向治疗的药物。而大环内酯类药物，仅仅适用于嗜中性细胞高的病人，嗜酸性细胞不高的重度哮喘病人可以尝试。
专家介绍
周新
上海交通大学附属第一人民医院呼吸与危重症医学科，学科带头人、二级教授、博士生导师，国务院政府特殊津贴获得者，中华医学会呼吸病学分会前任副主任委员，上海医师协会呼吸医师分会名誉会长，中国医师协会呼吸医师分会常委。