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11月26日凌晨起，网络就被球王马拉多纳突然去世的新闻刷屏。新闻报道称，其死因是由急性肺水肿导致扩张型心肌病的急性心力衰竭。媒体称，追溯马拉多纳去世25天前的表现，他整个人看起来「精神不济，非常疲劳和困倦」，次日CT检查发现其左部颅骨硬膜下血肿，系之前一次跌倒所致。
马拉多纳去世前的一系列表现意味着什么？脑血肿与急性肺水肿，进而与扩张型心肌病的急性心力衰竭之间到底有何关联？而纵观球王晚年的诸多不良生活习惯，哪些对心脏和肺部损害产生了巨大作用？我们更想了解，急性肺水肿到底是什么病？发生后人体气道会有哪些变化？普通老百姓是否也存在风险？它高发于哪些人群？哪些情况下会发生急性肺水肿？……带着诸多疑问，记者采访了清华大学附属北京清华长庚医院呼吸与危重症医学科的牟向东主任。
新闻报道中所提到的「导致心力衰竭的直接原因是急性肺水肿」不符合医学逻辑，因果关系恰好说反
牟向东主任首先纠正了新闻报道中关于「导致心力衰竭的直接原因是急性肺水肿」的说法。他告诉我们，尽管没有拿到具体的临床病历资料，但是通过报道内容看，球王马拉多纳的基础病是扩张型心肌病，由于合并急性心肌梗死导致了急性心力衰竭，进而出现急性肺水肿。这里的表述出现了「因果关系本末倒置」的错误。患者是有扩张型心肌病，合并急性心梗之后出现了心力衰竭，最后导致急性肺水肿，最终导致死亡，这才是符合医学逻辑的过程。事实上，临床中遇到过非常多这样的患者，本身有心功能不全的疾病，没有引起足够的重视最终导致猝死发生。
但是，为什么患者又进而会出现急性肺水肿的表现？其中是什么机理呢？牟向东主任告诉我们，急性肺水肿有可能是急性左心功能不全所导致，比如说扩张型心肌病或急性心肌梗死，或其它心脏病变。总而言之是由于各种原因所导致的心脏病变，使患者的心脏收缩功能这种「泵血」的功能下降，导致心输出量下降。而心脏维持血液循环的输出量降低，血液就会瘀滞在左心房，进而传导至肺静脉。人体的肺静脉是与左心房相连的，左心房血液瘀滞会使肺静脉的压力增高。我们知道，全身的血液都要回流到肺脏进行氧合，氧和以后的血液含氧量增高，再经过肺静脉进入左心房，继而通过左心室之心脏泵血输出到全身，供应全身对氧的需求。而肺循环本身具有低压、低阻、高容的特点，由于某种原因的诱发出现左心功能衰竭的时候，血液就容易瘀滞至在肺循环，从而导致急性肺水肿，进而导致患者死亡。
马拉多纳生前种种迹象都指向「心肌病」，遗憾的是发现太晚……临床中「急性心肌病」恰好有个关键表现就是这种「憋气」
牟向东主任告诉我们，除了心功能不全的原因可导致心力衰竭，假如患者有脑血肿，出现颅内高压，就会反射性地引起血压增高。这种颅内损伤都会导致颅内压增高，这时如果患者体内的水分出入量不平衡，如大量进食、大量喝水，肾脏来不及排出水分，体内负荷增加，又比如出现感染、外伤等等，都会导致心脏负荷增加，诱发急性左心衰，增加急性心力衰竭死亡的风险。因为马拉多纳生前刚刚进行了脑血肿手术，术后任何不合理行为导致体内短时间出现出入量不平衡，都能诱发急性心衰。而不管是由于什么原因诱发的急性心衰，都可能因左心房压力增加而出现肺静脉压力增加，引起急性肺水肿。这也是我们临床上最为常见的一种急症，这样的病人只要一来就诊，治疗非常简单，就是我们说的「三板斧」——强心、利尿、扩血管。效果往往立竿见影。
但为什么恰好有一些这样的患者就被误诊而遗漏掉了，最终由于发现太晚来不及救治死亡？但凡是一个临床医生，都知道如何治疗这种疾病，但需要进行仔细鉴别。比如马拉多纳生前倒下的最后一句话，他说「我不太舒服」，患者通常有一个特点，也是一个最重要的表现，就是「与体位密切相关的呼吸困难」。
这种「与体位密切相关的呼吸困难」往往发生在夜间，是一种憋气的感觉，我们也把它叫做「夜间阵发性呼吸困难」。什么意思呢？只要人一躺下，呼吸困难、憋气感就加重，随着时间的延长，呼吸困难越来越厉害；只要坐起来，呼吸困难和憋气感就会逐渐缓解。病人往往在夜间熟睡时被憋醒，之后出现憋气、喘的表现，但坐起身之后，过一段时间，又有所缓解，缓解后继续入睡，由此不断循环。这是临床中最典型的表现。
只要有这种表现，就要立马想到自己有心功能不全，甚至有肺水肿，要立马上医院挂急诊科就医。而只要病人能想到就医，通常我们会先通过CT发现问题，这样的患者肺部CT一看，会有非常明显的肺血增多，整个肺部都是「充血」的（如下图1所示）。我们用一个很形象的比喻来形容，人体的肺如同水的「上游」，它是一个低压、低阻、高容的环境，水往别的地方去不了，因为压力高，只能往肺里去，假如水被拦上了大坝，上游就会形成一个「堰塞湖」或「水库」，心脏不往外泵血，血瘀滞在肺里，因此，这样的CT所看到的「肺部充血水肿」就是瘀滞的血液，形成急性肺水肿。而医生治疗用强心、利尿、扩血管，就是要增加心脏的射血功能，减少心脏负荷，把多余的水分排出去，容量增加之后，扩张的血管也使心脏的负荷减少，有利于心脏的射血。这种「夜间阵发性呼吸困难」，有时候和哮喘的夜间急性发作很相似，我们常常把这种情况叫做心源性哮喘。需要和真正的支气管哮喘相鉴别。
图1：胸片显示双肺肺水肿：双肺渗出性病变呈蝶翼样改变。
图2：该患者经过治疗3天后复查胸片显示肺水肿明显好转。
有这几种基础疾病的人容易引发急性心肌病，要格外小心，尤其注意夜间的憋气问题
牟向东主任提醒我们，有几种基础疾病的人群，容易引发急性心肌病，需要格外小心：
第一，有慢性心脏疾病的患者。 比如马拉多纳有慢性的心肌病，即扩张型心肌病，有慢性的心功能不全，在各种原因导致急性加重的情况下就会出现急性肺水肿。
第二，有高血压的老年患者。如高血压性心脏病，这种疾病也是慢性心脏病，它会导致心脏的舒张功能不全，临床中很多高血压老年患者存在心脏舒张功能不全，可能会导致心衰、肺水肿。
第三，有肾脏疾病的患者。比如罹患肾脏疾病后出现慢性肾衰，体内水分过多。比如尿毒症，也会诱发急性肺水肿。
第四，有慢性肺部疾病的患者。比如肺动脉高压的患者，有时候处理不得当，也会诱发急性肺水肿。但是右心功能不全一般不会导致肺水肿。
总而言之，各种各种疾病原因导致的心脏病都可能导致急性肺水肿，其他原因包括急性中枢神经病变、高原缺氧、淹溺、中毒等也会导致各种类型的肺水肿，都需要我们在临床工作中仔细鉴别之。其中心功能不全是导致肺水肿最主要的原因；患者可以从自己的日常生活中早发现、早预防，如夜间体位性改变导致的呼吸困难、憋气等。而有心功能不全的患者，生活中要注意不要在短时间里进食过量的液体或食物，保持人体水分出入量的平衡很重要，防止急性左心衰急性肺水肿的发生。
专家简介 牟向东
清华大学附属北京清华长庚医院呼吸与危重医学科主任，主任医师、副教授，硕士研究生导师。北京医学会呼吸病学分会青年委员会第一届副主任委员，中华医学会呼吸病学分会青年委员会委员。北京伍连德公益基金会呼吸专委会支扩学组组长。擅长肺炎、肺真菌感染、支气管哮喘、慢阻肺、支气管扩张、闭塞性细支气管炎（BO）、间质性肺炎肺纤维化、肺血管炎、肺结节病、肺泡蛋白沉着症等各种疑难杂症。