广州医科大学附属第一医院国家呼吸医学中心谢佳星教授的一位网络问诊患者32岁的谢女士，3个月前因「慢性咳嗽」被诊断为「咳嗽变异性哮喘」，治疗近3个月却始终效果不佳。通过这次网络问诊谢教授发现，她的诊断证据不足，属于「过度诊断」。谢教授向我们分享了问诊的一些细节。

「我从这两张试验报告单看出了端倪，她应该属于被『过度诊断』……她问到了很多患者都问过的问题」

谢教授告诉我们，患者谢女士是一名32岁的白领，她自诉由于慢性咳嗽3个月治疗无效才挂了网络问诊。谢女士在当地医院做过肺通气试验等一系列检查项目，被诊断为「咳嗽变异性哮喘」，医生开了「孟鲁司特」和「依巴斯汀」这两种治疗哮喘和鼻炎的抗过敏药物。前者是一种抗炎平喘的药物，适用于治疗15岁以及以上的成人哮喘，包括预防白天和夜间的哮喘症状，可以减轻过敏性鼻炎所引起的症状，后者临床上用于变应性疾病，比如过敏性鼻炎等。但她服药将近3个月，说「一点效果都没有」。

问诊过程中谢教授发现，患者做过肺通气试验和支气管舒张试验，肺通气功能正常，支气管舒张试验阴性。问其是否在当地没有办法做支气管激发试验，患者称自己不懂这些。但当告知其有可能被错误诊断时，患者反问了一句很多被误诊过的患者都问过的问题：

「为什么靠这两个检查无法诊断出正确的结果？我们能自己学会看报告单吗？关键是看哪些指标（参数）？」

针对这个问题，谢教授告诉我们，由于现在很多基层医院不能进行支气管激发试验，单靠肺通气试验和支气管舒张试验等试验来诊断，但往往忽略了一个问题。患者假如基础的肺通气功能正常，很可能做支气管舒张试验得到的结果不是最准确的。因此我们还应该做支气管激发试验。

结合患者谢女士的其他检测报告来看，比如我们常说的「FeNO」检测，这个检测是一种分析呼出气一氧化氮的检测，主要是检测我们人体呼出气里面的一氧化氮浓度，它的单位是ppb，指的是每次呼吸里有多少个一氧化氮的粒子。正常情况下，应该不超过25ppb，25ppb以下认为都是正常的。这个检测诊断咳嗽变异性哮喘具有较高的特异性和敏感性，我们认为它是可以作为咳嗽变异性哮喘早期诊断和鉴别诊断的有力工具。患者的「FeNO」值很低，才11ppb，明显不符合判断标准。

而在她查的血常规报告里，还有一个参数能给予很大的提示，就是嗜酸粒细胞，这个参数很正常，更加说明她极有可能被诊断错误。因为咳嗽变异性哮喘的患者血液里嗜酸粒细胞这一项参数常常会是增高的，相反，谢女士血液里的中性粒白细胞比例偏高，C反应蛋白也偏高，这往往提示我们，她感染的可能性偏大。

因此，这个患者虽然主要症状为干咳，胸部CT无特殊提示，基于以上这些证据，说明过敏的因素可能很低，就不能够诊断为咳嗽变异性哮喘。而最终这个患者慢性咳嗽的病因被确诊为感染所致。

「咳嗽变异性哮喘的确常常被误诊漏诊，甚至被过度诊断……但它的病因又在慢性咳嗽中占比最高，满足三个条件是判断的『金标准』」

谢教授告诉我们，咳嗽变异性哮喘的确常常被误诊漏诊，甚至被过度诊断。我们讲慢性咳嗽，最基本的理解是咳嗽8周以上，但胸部CT影像学正常，这是慢性咳嗽的一大特点。咳嗽变异性哮喘在慢性咳嗽中的四大类病因中最为常见，占比达25%以上，且占比最高。

老百姓想要对咳嗽变异性哮喘有初步的判断认识依靠什么？

谢教授告诉我们，最关键的依据还是来自于一些试验证据。但在了解这些证据之前，我们还需要了解关于这种疾病的一些基本背景情况。中国以及其它东亚国家一直是非常重视咳嗽变异性哮喘这种疾病的。比如中国、日本、韩国，这三个国家在出台的医生诊断咳嗽患者病情的《咳嗽指南》当中，都强调了这种疾病。在我国的《咳嗽指南》中，对咳嗽变异性哮喘的诊断标准有三大「金标准」，这三个标准不仅医生要掌握，老百姓也应当有所了解：

• 第一、慢性咳嗽为唯一或主要症状；
• 第二、存在气道可逆性证据；
• 第三、抗哮喘治疗有效。

谢教授告诉我们，这三个标准，第一和第三我们不难理解。 第二个标准说的是什么呢？ 主要是指： 支气管激发试验阳性，或平均峰流速变异率＞10 %，或支气管舒张试验阳性。 这，就是我们需要格外注意的做这三种试验的必要性。 不仅医生要正确认知，患者有慢性咳嗽这个主要症状后，对这三种试验有所了解，也是有极大帮助的，因为他们是临床诊断的依据。

当然，前面所提到过的一些试验，比如「FeNO」检测，也是我们今天学习到的一个知识点。 临床上，FENO联合肺通气指标（FEF），也可以帮助我们预测慢性咳嗽患者有没有气道高反应性。 尽管这些均属于医生的专业诊断范畴，我们作为科普的知识点来学习，对我们也是有所帮助的。

专家简介 谢佳星

广州医科大学附属第一医院国家呼吸医学中心、广州呼吸健康研究院、呼吸疾病国家重点实验室；博士，主任医师，硕士研究生导师（广州医科大学、广东医科大学）；阳江市人民医院呼吸内科 学科带头人（柔性引进）；中国医师协会呼吸医师分会 青年委员；中国医药教育协会慢性气道疾病专业青委会 副主任委员；欧洲呼吸学会Long term fellowship Fellow；全国卫生健康系统新冠肺炎疫情防控工作先进个人；“中国嗜酸性肉芽肿性多血管炎诊治规范多学科专家共识（中华结核与呼吸杂志,2018,41(7) : 514-521）”专家组成员；主编《肺部嗜酸性粒细胞增多相关疾病鉴别诊断》（人民卫生出版社2021年出版）；《结核与肺部疾病杂志》编委；主要方向：重症哮喘、嗜酸性粒细胞增多疾病、慢性咳嗽。

本文完

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