8年前，当时刚满47岁的李大姐还是一家企业的工人。2014年夏天，她在西安交通大学第二附属医院呼吸与危重症医学科就诊之前，被家附近的县医院确诊为「肺炎」，治疗了几个月后不但炎症没得到控制，症状还越来越严重，不得已家人把她送到大医院检查，谁料一查就查出是「肺癌晚期」，李大姐全家人都吓懵了，她本人也曾一度以为自己活不过几个月。

从「肺炎」到「肺癌晚期」，两种可能让患者命运截然不同的诊断结果……导致李大姐与死神「擦肩而过」的到底是什么？

「肺炎」、「肺癌晚期」，两种可能让患者的命运截然不同的诊断结果。庆幸的是，李大姐的误诊漏诊很快得到了纠正，尽管没有手术机会，但经过药物治疗她现在还活着。可我们不禁想问，导致李大姐与死神「擦肩而过」的到底是什么？是哪些症状太容易混淆吗？还是哪个检测环节出错亦或者是漏掉了？一直治疗这位患者的该科室主任杨拴盈教授给我们讲述了患者诊治的全过程：

原来，2014年3月初，李大姐因「胸闷、气短」为主要症状在当地县医院住院治疗。而当时李大姐的症状已经持续了5个月时间。并且在后3个月，常常没有任何明显诱因，她就会发生胸闷、气短，并且活动后感觉更加显著，还伴有咳嗽、咳痰，咳少量白色粘痰等症状。在这期间，她还出现间断发热，体温最高38℃。

刚开始出现不适症状时，李大姐的想法和大多数人一样，以为自己要么是感冒了，要么是感染了其他病毒，于是她自行购买了「罗红霉素」服用，但没有效果，她才来到当地县医院住院检查和治疗。胸部正位片检查提示「双下肺炎症」，医院给她开了「头孢曲松」抗炎治疗。

第一次治疗后李大姐很快便体温恢复正常，症状也有所减轻，于是她未复查胸片就办理了出院。然而，3个月不到的时间，李大姐又出现活动后胸闷、气短，间断咳嗽等症状，并且开始咳黄色粘痰。这次的发病她没有发热，体温正常，也没有咯血等其他症状。她再次到当地县医院，行胸部CT检查，提示「左肺下叶高密度影」，当地医院再次诊断为「肺炎」，给予了「哌拉西林他唑巴坦、左氧氟沙星」抗炎治疗，症状稍有减轻。

因复查她的胸部CT时，县医院的医生发现她的病变并无吸收，曾建议她到上级医院进一步诊治。但李大姐根本没有重视，而是又自行办理了出院。就在她出院后没过几天，病情又发生反复，胸闷、气短的症状加重，咳嗽、咳痰变化不大。她又到当地县医院再次行胸部CT，检查提示「左下肺实变影」。这次的检查以后，李大姐又在家「硬扛」了1个星期，最终来到我院呼吸科门诊，以「肺炎」收住院治疗。最终诊断为：肺恶性肿瘤（双肺，腺癌，四期，即最后一期），伴双侧肺内转移。

从发病最初到最终确诊，她的症状始终是「胸闷、气短」……「肺炎型肺癌」的患者症状容易误判，病理才是「金标准」

杨教授告诉我们，从患者最终确诊距离她最初出现症状，已经长达8个月左右时间。这8个月，她的症状从「胸闷、气短，咳白色粘痰、发热等」，到「胸闷、气短加重，咳黄色粘痰等」，症状上除了进展性的加重，主要症状依然还是「胸闷、气短」为主。这样的症状，实际上的确容易让人误判为「肺炎」，但通常抗炎治疗吸收效果不佳就应该想到取病理活检。

而李大姐取活检的过程并不顺利，刚入院时我们曾建议过左肺下叶经皮肺穿刺活检，但患者及其家属坚决拒绝。后抗炎治疗始终没有看到好的效果，且愈发严重时，患者及其家属才决定行PET-CT。结合PET-CT的结果，我们将目标锁定为肺腺癌，这时家属很震惊，才意识到她「真的不是炎症」，最终同意取病理活检。很快，病理结果证实为肺腺癌，并且是贴壁生长型的肺腺癌。幸运的是没有全身其他脏器转移，而且基因突变检测提示EGFR 19del，意思就是可以吃口服靶向药进行治疗，稍遗憾的是患者此时已经双肺弥漫性病变，失去了手术根治的机会。

确诊后，李大姐开始口服靶向药吉非替尼，3个月后复查胸部 CT，病变完全消失，达到CR标准，即完全缓解的标准。此后一直口服吉非替尼，每3-6个月来我院复诊1次，时至今日8年过去了，患者仍然在服用靶向药，中途未曾换过其他药物，病情也没有出现复发，仍然在动态随访观察中。

杨教授告诉我们，李大姐的这个故事能给我们的最重要一个警示点就是，千万不要小看「胸闷、气短」这两种看似不太凶险危急的「症状」。如果出现「胸闷、气短、咳嗽、咳痰、发热」等一系列症状，无论轻重缓急，都应当引起我们的重视。而这种像极了「肺炎」的「肺炎型肺癌」，常见的症状就是「胸闷、气短」，并且这两个症状不会因抗炎治疗而得到彻底缓解，往往可能会不断进展加重。如果此时患者合并有其他的肺部感染，则可能会迅速加剧病情。尽早获得病理结果是帮助诊断的最好手段，患者及其家属应当打消顾虑，不要抱一种侥幸心理，逃避有创检查。如果患者的自身条件符合取病理活检标准，评估通过，应当积极配合。

失去手术根治机会但服用靶向药有效的「带瘤生存」患者，在生活中要注意哪些事项？

像李大姐这样的虽然失去手术机会，但服用靶向药效果良好的「带瘤生存」患者在生活中有哪些注意事项呢？

杨教授告诉我们：一、在没有发现疾病进展（原发病灶复发或肺内及肺外出现新的病灶）的时候，一定要坚持服用靶向药。一般来讲，靶向药最终几乎不可避免地会发生耐药，对于初治的患者，第一代及第二代EGFR靶向药常常在一年左右就会出现疾病进展，第三代EGFR靶向药通常在2年左右发生耐药。用药时间越长，耐药的可能性会越大；二、严格定期复查和随访，注意原来的症状有无复发，有无头痛、恶心、呕吐、骨痛、消瘦、乏力等，按要求做胸部CT、头颅MR及全身骨扫描等；三、由于第一代和第二代EGFR靶向药难以入脑，所以，容易出现脑转移，一定要特别警惕，若经济条件允许，可以换为第三代EGFR靶向药。

专家简介 杨拴盈

西安交通大学第二附属医院呼吸与危重症医学科主任。一级主任医师，教授；博士生及博士后导师；国家卫生健康突出贡献中青年专家；教育部新世纪优秀人才；西安交通大学名医、名师；中华医学会呼吸分会委员；中国医师协会呼吸分会常委；中华预防医学会呼吸分会委员；国际肺癌研究会会员；陕西省抗癌协会肿瘤个体化诊疗专业委员会主任委员；《中华结核和呼吸杂志》等8种杂志编委；主持国家自然科学基金4项，以第一或通讯作者发表论文196篇，其中SCI收录79篇，以第一完成人获省科技进步一等奖1项，二等奖2项，主编专著1部，参与制定肺癌诊疗指南、共识20部。

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排版：金豆