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“这位65岁大爷，起病之初，肺结节的病灶并不明显，经过6年的随访，及时发现确诊了微浸润性腺癌，因为是早期，目前术后良好。这个前前后后长达6年的随访，可以说是我们在肺结节全程化管理过程中获益的一个病例。”
这是前不久，四川省华西医院的刘丹医生在肺小结节系列直播中分享的一个真实病例。
这个65岁男患起初病灶并不明显，纳入全程化管理进行了长达6年的随访，最终确诊恶性肿瘤行手术治疗
这位65岁大爷，2014年在体检中发现左肺上叶有一个磨玻璃结节。红色圆圈标识处为病灶所在位置，非常淡薄。在纳入了全程化管理后，开始了随访观察。此后的2015-2019年，他一直在外呼吸门诊随访，病灶一直未见变化。直到2020年复诊胸部CT，提示病灶增大。
从CT对比情况看，2014年大爷的病灶淡薄，2020年病灶密度稍微有所增加。医生在多学科会诊，包括呼吸、影像、胸外科，加上大爷本身的手术意愿非常强烈，最后采取了微浸润性腺癌手术，目前术后恢复良好。
每次提起肺结节和肺癌的全程化管理，刘丹医生都会讲起这个病例。 但接下来这位56岁男患者，就让人感到遗憾。
这个随访了4年的56岁男患如能在2018年时手术，可能只是原位癌或是微浸润性癌，手术效果应该会更好
这是一位56岁的男性患者，2017年5月体检发现右下肺结节1个多月。CT可见病灶位于右下叶的内基底段，与病例1比较这个磨玻璃结节要实一些，里面可以看见部分空泡征。 有空泡征 的确不能排除为恶性的可能性，但 考虑到这个当时病灶还非常小，约4毫米左右，医生采取了随访观察， 随访一直持续到2020年。
虽然都是随访，但这中间故事可就不一样了。这位患者2018年时病灶其实就已经有一些变化，但病人依从性很差，多次打电话通知，他都不愿意复查，对自己的体检报告也完全置之不理，虽然他每年坚持做“例行”体检。
仔细看的话，2019年到2020年，他的病灶就明显增大，有恶性病变的迹象，懂的朋友应该可以看到已经有一些分叶的表现。如果这时想办法活检，活检成功率会高很多，如能及时手术，结果可能只是原位癌或是微浸润性癌，术后效果会更好。 但直到 2020年11月，患者入院进行胸外科手术治疗， 病理诊断已经是查见腺癌。
如果说这个病例有点遗憾，那接下来这个就让人很是唏嘘。
这个病人错失了在全程管理过程中动态的随访，虽仅仅只差1年随访，但病灶变化非常大，不仅面积变大、浸润范围变广，还出现胸膜的浸润
这是一位66岁的男性患者，在刚刚入院时，主要症状是无明显诱因出现右侧胸痛，咳嗽及深吸气时胸痛明显，伴午后低热（37℃左右，最高38℃），伴痰中带血，伴咳少量白痰，盗汗、全身乏力，活动后感心累气紧。无畏寒、寒战，无头痛晕厥、无抽搐及意识障碍，无压榨感及濒死感。胸部CT显示为「慢性支气管炎」。肺气肿伴肺大泡形成；右肺上叶带状软组织影，炎性？肿瘤性质待排；右肺中叶小结节，多系炎性；主动脉壁钙化。自行服用「拜复乐 0.4g 口服 qd」抗感染治疗约2周，症状稍好转。
在通过CT仔细分析后，因为病人有高热寒颤表现，血象也有升高，医生按照肺脓肿肺部感染的治疗策略，先予以了特治星抗感染、沐舒坦化痰及可必特雾化解痉等对症治疗，上图为复查胸部CT（2018年7月15日）。
3个月后复查CT，病灶确实比之前有明显吸收。再看纵膈窗，液化坏死的地方也明显吸收。是活检还是继续观察，因为患者意愿不强，全科医生和放射科进行了全科讨论，考虑病人的病灶明显吸收，是否为感染的可能性更大？因此嘱患者定期随访，如果病灶有变化再进行活检，但患者没有再来医院进行复诊。
直到2020年7月，再次来到门诊时，已经出现了新的症状，咳嗽、咳痰、痰中带血，复查肺部CT出现大小约53*46mm的占位。
占位与原来的位置完全一致，而且面积较之前明显变大。通过问诊得知，该患者虽然没有到我院复诊，但他于2019年在当地医院做了CT，当时的报告显示：右肺上叶胸膜下软组织片团影，炎症？或其他；2.慢性支气管炎改变、肺气肿；3.肺大泡。患者认为那是感染后遗留的痕迹，没有加以重视。
单从这个病例来看，病人错失了在全程化管理过程中动态的随访。虽然仅仅只差了一年的随访，但病灶的变化会非常大，面积变大，浸润范围变广，同时还有胸膜的浸润。该患者目前正在进行靶向治疗和化疗。
以上这些真实病例，其实都说明了同一个问题：在动态的观察和随访过程中，患者的病变是在医生掌控之中的，患者能够积极地进行处理获益也是最大的。
刘丹医生也解释，对肺结节/肺癌患者全程管理的关键内涵是：
1、肺癌的筛查：40岁以上；吸烟；肿瘤家族史；慢性肺部疾病；职业暴露。
2、肺结节的管理：精准检出结节；规范随访与管理。
3、肺癌的管理：主动分诊；主动多科协同；规范全程治疗。
4、肺癌的随访：生存；生活质量；合并症。
最后，照例给大家附上全文链接，点击蓝字可以查看更多。
专家简介 刘丹
四川大学华西医院呼吸与危重症医学科支部书记/副主任，美国梅奥医学中心访问学者，主要从事“肺癌早期诊断及呼吸介入的临床及基础研究”，主持国家及省级课题多项，荣获四川省科技进步奖一等奖（R03），全国卫生健康系统新冠肺炎疫情防控工作“先进个人”。中华医学会呼吸病学分会第十一届青年委员，中华医学会呼吸病学分会肺癌学组委员，中国康复医学会呼吸康复专业委员会青年委员会副主任委员，中国医师协会呼吸内镜医师青委会青委，四川省医学会呼吸专业委员会委员，四川省医师协会呼吸委员会常委。