2019年8月，62岁的退休工人李大爷在一次常规胸部CT检查中发现了双下肺阴影，但影像学未报恶性肿瘤。李大爷考虑到自己有40余年吸烟史且每日吸烟2包，量大，怀疑肺部阴影与吸烟有关，于是他果断戒烟。可之后的短短半年里，他多次在西安交通大学第二附属医院呼吸与危重症医学科住院治疗，最终疾病迅速进展导致不治逝世。这半年里他的肺部出现了哪些变化？有哪些症状值得我们警惕可能预示着疾病的迅速进展？

「他因糖尿病在我院内分泌科住院时发现肺部阴影，后在无明显诱因的前提下出现这些表现……他的死因更多是这种病合并了肺癌」

该科室主任杨拴盈教授告诉我们，2019年8月该患者是因「2型糖尿病」在西安交通大学第二附属医院内分泌科住院，当时做常规胸部CT发现双下肺网格状阴影并多发肺大泡（双肺底及胸膜下为主），局部实变，建议进一步检查，但患者拒绝，只是果断戒烟。后在无明显诱因的前提下，患者出现了「阵发性干咳、夜间明显、伴活动后气短」的表现。患者在当地医院就诊行经皮肺穿刺后，被诊断为恶性肿瘤。但患者拒绝进一步治疗。此后，这个患者因咳嗽、气短症状进行性加重，在接下来的半年内反复7次于我院住院治疗，诊断为双原发肺癌，病情进展迅速，最终不治。

可是，真正导致患者死亡的只是肺癌吗？

杨教授告诉我们，其实早在患者第一次在内分泌科住院治疗时，会诊时我们考虑该患者肺部改变诊断为肺纤维化合并肺气肿综合征（CPFE），肿瘤不能完全除外，鉴于部分肿瘤影像学上阴影有强化的现象，曾建议患者行经皮肺穿刺活检以明确病变性质，但患者拒绝并出院。

追溯该病人最早的情况，其实他的症状早已出现了端倪，而从头年8月到次年2月，患者耽误了一段宝贵的治疗时间。到次年1月时，该患者又因「咳嗽、气短」于当地医院就诊，胸部CT显示其「右肺下叶厚壁空洞，左肺下叶高密度影，双肺间质纤维化；双肺肺气肿、左肺下叶肺大疱；纵隔及肺门淋巴结肿大；双侧肾上腺结节」。 行CT引导下右下肺穿刺活检，病理提示小细胞癌，被诊断为肺恶性肿瘤，小细胞肺癌（广泛期），外院予以对症治疗。 而患者依然拒绝针对肿瘤进一步治疗。

出院后，患者「咳嗽、气短」症状又较前有明显加重，后以「确诊肺恶性肿瘤1月余，拟进一步治疗」之主诉于当年的2月到我院门诊就诊，5天后被收住我科治疗。

杨教授告诉我们，患者除了肺癌，还有肺纤维化合并肺气肿。肺纤维化合并肺气肿其实并不少见，既往有研究发现，在肺纤维化患者中，合并肺气肿的发生率为19-51%。而肺纤维化、肺气肿都容易发生肺癌，CPFE也容易发生肺癌。因此，本例患者本身就有弥漫性肺纤维化合并肺气肿，再加上影像学双肺下改变，应考虑双原发肺癌可能。

「他这种情况的患者如果后期出现了进行性加重的这两个症状，都可以预示局部病灶的进展迅速，且预后不佳」

杨教授告诉我们，患者一直认为其第一次的常规胸部CT检查中肺部阴影未明确显示肺恶性肿瘤，自己立即戒烟，可以对疾病起到一定的预防、控制作用。但患者在确诊肺癌之前，在外院又查出右下叶肺炎伴空洞形成，双肺间质性炎症；双肺肺气肿、左下肺大泡，右侧胸膜增厚等，进而做经皮肺穿刺活检确诊肺癌。

可又是什么原因促使他在出院后又到当地医院检查的呢？

杨教授告诉我们，主要原因是两个不断加重的症状：咳嗽、气短。包括最终又回到我院住院治疗，也是因为这两个症状。实际上，该患者自发病以来一直神志清晰，饮食及休息均正常，二便也未见明显异常，但体重减轻了约10公斤。

因此，他的情况可以提示我们的有哪些？第一，如果是常规胸部CT检查发现有肺纤维化合并肺气肿的，都要积极治疗。

如果是长期吸烟人群，出现比如阵发性咳嗽（有痰或无痰）、咳嗽症状在夜间明显、可伴可不伴活动后气短，有这些症状的，均建议到呼吸科就诊，排除肺癌的可能性；如果已经确诊为肺癌的患者，并且同时也有肺纤维化合并肺气肿，后期但凡出现了进行性加重的咳嗽、气短症状，均预示着原发疾病或肺癌的进展迅速，且预后不佳。

专家简介 杨拴盈

西安交通大学第二附属医院呼吸与危重症医学科主任。一级主任医师，教授；博士生及博士后导师；国家卫生健康突出贡献中青年专家；教育部新世纪优秀人才；西安交通大学名医、名师；中华医学会呼吸分会委员；中国医师协会呼吸分会常委；中华预防医学会呼吸分会委员；国际肺癌研究会会员；陕西省抗癌协会肿瘤个体化诊疗专业委员会主任委员；《中华结核和呼吸杂志》等8种杂志编委；主持国家自然科学基金4项，以第一或通讯作者发表论文196篇，其中SCI收录79篇，以第一完成人获省科技进步一等奖1项，二等奖2项，主编专著1部，参与制定肺癌诊疗指南、共识20部。

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