这两天后台关于咳嗽的问询明显增多，今天就来跟大家分享一个。

病例详解：

谢佳星教授最近接诊一例27岁男性，主诉感冒咳嗽小半年，夜间常有咳醒的状况，附近诊所就诊按感冒吃了不少感冒药但一点不见好，之前在家附近的社区医院查了血常规“正常”，但拍了片有肺纹理增粗，因为其有社交抽烟被诊断为慢性支气管炎，又在医生的安排下吃了一圈抗生素，还是不见好。

到谢教授这边就诊的时候已经将近拖了小半年，在仔细问询后，发现小伙子从小就有发作性打喷嚏、鼻痒、流鼻涕等过敏性鼻炎症状，近两年工作压力大经常熬夜，之前社区医院的血常规虽然白细胞正常但已经有嗜酸粒细胞轻度增高，就给予安排做敏原检测后发现有尘螨过敏，肺通气功能正常但激发试验阳性，FeNO40多，雾化盐水诱导咳痰化验嗜酸性粒细胞比例30%，几个指标一比对，很明显这是一例咳嗽变异性哮喘。

在经过吸入ICS/LABA治疗并同时治疗鼻炎之后，咳嗽迅速得到控制，同时谢医生也指导患者了解螨虫的过敏，学习如何清除螨虫或避开螨虫这种过敏原，病情逐渐好转。

难缠的慢性咳嗽有何特征？ 

说到咳嗽，一般我们会根据病程分为急性（病程 < 3 周）、亚急性（病程 3 ~ 8 周）和慢性（病程 > 8 周）三种。

作为其中最难缠的慢性咳嗽，如果咳嗽时间持续超过8个星期，胸片未发现肺部有明显异常，在排除慢性肺部疾病（比如肺炎、肺结核、肺癌等），那就可以初步判定为慢性咳嗽了。

常见慢性咳嗽的病因主要包括上气道咳嗽综合征（UACS 又称 PNDS）、咳嗽变异性哮喘（CVA）、嗜酸细胞性支气管炎（EB）、变应性咳嗽和胃食管反流性咳嗽（GERC）。 慢性咳嗽的诊断较为困难，常被误诊为慢性支气管炎等 ，比如上面的这位小伙子，在当地医院拍片有纹理增粗被误诊为慢支炎，治疗无效。

如何判断是咳嗽变异性哮喘？

作为慢性咳嗽最主要的原因之一的「咳嗽变异性哮喘」很多朋友可能会有些陌生，它是一种不典型的哮喘，以咳嗽为主要症状，无喘息的症状和体征，但存在气道高反应性，多数与过敏有关。

其主要临床表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽是其重要特征。比如今天病例里提到的这位27岁小伙子，常有夜间咳嗽，有过敏性鼻炎的症状，但一开始被误诊为感冒，感冒药治疗无效，后面到我的门诊检查也明确是尘螨过敏，肺通气功能激发试验和一氧化氮的结果也证实了有气道高反应性和气道炎症。

咳嗽变异性哮喘还有一个特点，就是相当一部分患者查血常规里面有嗜酸性粒细胞增高，大部分患者如果雾化后把痰咳出来化验也有嗜酸性粒细胞增高，规范治疗后嗜酸性粒细胞会下降。

基于这个特点，谢教授也特别提醒，慢性咳嗽的患者最好在查血常规后留意一下嗜酸性粒细胞的数值，本例患者在社区医院查血常规虽然白细胞总数正常，但已经有嗜酸性粒细胞增高，提示可能有咳嗽变异性哮喘，但被忽略而误诊漏诊。最后在谢教授这边就诊后也被证实，诱导痰里面嗜酸性粒细胞30%（正常值小于3%）。

简单说来，诊断标准主要有：

• 
  慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽。
• 支气管激发试验阳性，或PEF平均变异率>10％，或支气管舒张试验阳性。
• 抗哮喘治疗有效。

引起咳嗽变异性哮喘的原因有哪些？

关于咳嗽变异性哮喘的发病机制尚不明确，目前认为与哮喘相似，存在气道炎症、气道高反应性，如未治疗可以导致气道重塑，简单来说，天气变化、生活环境变化、一不小心接触过敏原、作息规律改变劳累等等都会是诱因，如本例患者就有经常劳累熬夜的情况。部分患者可能有季节性。感冒、冷空气、雾霾等容易诱发或加重咳嗽。

但与哮喘不同的是，咳嗽的兴奋阈值降低，而喘息的兴奋阈值较高，导致主要表现出咳嗽而没有典型的气管痉挛。还有一些与遗传学、免疫学和环境理化因素等密切相关，尚待进一步研究。

随着近些年来过敏发病率的升高，咳嗽变异性哮喘也越来越常见。由于条件限制或者临床医生在做出临床诊断前没有进行充分的询问病史、检查和鉴别，很容易漏诊误诊。最新的研究表明，近三成的「咳嗽变异性哮喘」可在数年内进展为典型哮喘，也常被认为是哮喘的前期表现。

对于有过敏史或无过敏史但有家族过敏史的高发人群，谢教授也提示，如果出现8周以上无痰干咳普通治疗都不见效的情况，就要高度警惕去医院做进一步检查。

咳嗽变异性哮喘该如何治疗？

目前咳嗽变异性哮喘的治疗原则与典型哮喘的治疗相同。大多数患者使用ICS或ICS+LABA治疗非常有效，使用后可以迅速缓解咳嗽，ICS联合支气管舒张剂治疗可能比单用ICS或支气管舒张剂可更快速、有效缓解咳嗽症状，疗程需在8周以上。

咳嗽变异性哮喘属于慢性疾病，患者需要进行长期的治疗和病情监测，治疗8周左右即使已经完全没有症状也要到医院复诊，复查肺通气功能激发试验、一氧化氮等检查，如果检查结果未有完全正常应该在医生的指导下逐渐减量；如果检查仍有明显气道炎症和气道高反应性，医生会根据结果调整用药。

这里要提醒，一些患者担心激素的副作用，一些患者嫌每天都要吸入治疗很麻烦，在病情好转的时候觉得已经治愈，会擅自停药。擅自停药的做法非常不可取，咳嗽变异性哮喘是一种慢性气道炎症疾病，如果气道炎症还没有得到很好的控制就停药很容易导致症状的复发。而且吸入用药里面的糖皮质激素 的含量很少，主要作用于呼吸道局部，只要吸入后漱口，副作用很小。

另外，多数咳嗽变异性哮喘常合并有过敏性鼻炎，鼻炎与哮喘发病机理很相似，为同一气道同一疾病，在治疗下呼吸道的哮喘的同时也要治疗上呼吸道的鼻炎。

最后，关于吸入药的正确使用，再次给大家推荐由中华医学会呼吸病学分会基层呼吸学组发起、《呼吸界》团队精心制作的《吸入装置操作方法及标准》系列视频。

第一季推出的视频共包括五类吸入药。系列课程主讲人由呼吸领域权威专家曾奕明、迟春花、揭志军、郑则广、曲仪
庆担纲。大家可在《呼吸界》（专业版）和《看呼吸》（科普版）公众号平台同步观看。

专家简介 谢佳星

广州医科大学附属第一医院国家呼吸医学中心、广州呼吸健康研究院、呼吸疾病国家重点实验室；博士，主任医师，硕士研究生导师（广州医科大学、广东医科大学）；阳江市人民医院呼吸内科 学科带头人（柔性引进）；中国医师协会呼吸医师分会 青年委员；中国医药教育协会慢性气道疾病专业青委会 副主任委员；欧洲呼吸学会Long term fellowship Fellow；全国卫生健康系统新冠肺炎疫情防控工作先进个人；“中国嗜酸性肉芽肿性多血管炎诊治规范多学科专家共识（中华结核与呼吸杂志,2018,41(7) : 514-521）”专家组成员；主编《肺部嗜酸性粒细胞增多相关疾病鉴别诊断》（人民卫生出版社2021年出版）；《结核与肺部疾病杂志》编委；主要方向：重症哮喘、嗜酸性粒细胞增多疾病、慢性咳嗽。

本文完

未经许可，请勿转载

排版：金豆