背景

奥密克戎感染患者一般较少并发重症肺炎，特别是纵隔气肿更少。无论是重症肺炎还是纵隔肺气肿，往往发生在年龄较大、身体状况较差或有基础疾病的患者。本次分享因Omicron感染引起的一例具有上述表现的强壮青少年感染Omicron BA.5.2的病例。

前言

由严重急性呼吸综合征冠状病毒2 (severe acute respiratory syndrome Coronavirus -2, SARS-CoV-2)引起的2019冠状病毒病(Coronavirus disease 2019, COVID-19)仍对全球卫生和经济构成挑战，且病毒仍在变异。奥密克戎(Omicron)是新型冠状病毒(SARS-CoV-2)的变异株，具有潜伏期短、传播速度快、免疫逃避能力强的特点，已成为当前全球流行的毒株[1]。与原始病毒株相比，奥密克戎病毒在肺组织内复制能力较低，引起肺部疾病的能力较弱，不易引起肺部影像学的改变[2]。奥密克戎通常引起轻微的上呼吸道感染症状，包括喉咙痛、流鼻涕和头痛[3]。严重的引发重症肺炎和纵隔的肺气肿。此外，无论是肺炎还是纵隔气肿，往往发生于年龄较大、身体状况较差或有基础疾病[4]的患者。在这里，我们报告一例既往体健的青少年感染奥密克戎BA.5.2后发生重症肺炎和纵隔气肿的病例。

病例介绍

患者，16岁，因发热2天于2022年11月10日入住上饶市第二人民医院，确诊为新型冠状病毒肺炎。测序结果证实该毒株为奥密克戎BA.5.2，第一时间用上抗病毒药物阿兹夫定。他既往无任何疾病，曾在少林寺习武。他在发病前5天曾接触过SARS-CoV-2感染的确诊患者，并且生活在病例报告社区。病程开始时主要症状为低热，最高体温38.5℃，伴有咳嗽，主要表现为干咳，偶有脓性痰。未出现头痛、咽痛、肌肉酸痛、鼻塞、咽干、恶心、呕吐等症状。次日，患者发热消退，咳嗽稍好转。但在2022年11月12日，患者突然出现胸闷、呼吸困难，咳嗽轻度加重。不吸氧时血氧饱和度明显下降至90%。患者被紧急转送至南昌大学第一附属医院。急诊胸部CT示双肺弥漫性斑片状磨玻璃影，边界不清，部分小叶间隔增厚。纵隔和双侧颈根部也发现肺气肿(图1)。呼吸频率至少为30次/分，氧合指数≤250mmHg。血常规:白细胞计数6.63×10⁹/L，淋巴细胞计数0.33×10⁹/L，淋巴细胞百分比5.0%。c反应蛋白为18.64mg/L。eb病毒、巨细胞病毒、疱疹病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、支原体、衣原体、流感病毒A、B常规检测均为阴性。与自身免疫性疾病相关的抗体也不可测。血液、尿液和骨髓培养结果为无菌。

入院后，患者采取保守治疗。立即给予充足的吸氧治疗，把阿兹夫定换成奈马特韦/利托那韦、人干扰素a-2b、人免疫球蛋白和氨溴索。经治疗后患者恢复顺利，于2022年11月15日肺部病变明显好转，于2022年11月21日肺病变基本吸收。

图1.肺部及纵隔ct表现

图中为不同时间段纵隔肺气肿，图A为2022年11月12日，图B为2022年11月15日，图C为2022年11月21日。

图2

讨论

本例涉及的毒株为SARS-CoV-2奥密克戎变异株BA.5.2的进化分支，是目前变异最深、变异最多的变异株[5]。与武汉标准株相比，该病毒有78个突变位点、108个缺失序列和68个空白序列，表明该病毒与2021年首次在南非检出的B.1.1.529无明显相关性。奥密克戎作为一种新型冠状病毒变异株，与其他变异株相比，其传播能力和免疫逃避能力显著增强，但致病性明显下降。但也容易引起重症肺炎和纵隔气肿。多数纵隔气肿病例在奥密克戎出现前就有报道，且几乎所有患者均为老年人或合并多种基础疾病[6]。本例患者为16岁学生，接种过新型冠状病毒疫苗，甚至在少林寺习武，身体状况良好。但感染奥密克戎BA.5.2后迅速发展为重症肺炎和纵隔气肿。目前尚不清楚这一现象是由于在一定条件下奥密克戎BA.5.2的致病性增加所致，还是患者对奥密克戎BA.5.2具有遗传易感性所致，有待进一步研究。

纵隔气肿通常由食管或气管内部破裂或撕裂引起，多见于老年重症患者，尤其是气管插管患者[7]。COVID-19患者发生纵隔气肿的确切病理生理学机制尚未完全阐明。既往研究的主流观点认为，这可能是由于跨肺泡膜的压力差快速增大，导致终末肺泡破裂并漏气至纵隔所致，称为「Macklin现象[8]」。另一种假设是COVID-19患者的肺实质存在一些结构和病理改变[9]。这些改变包括表面活性物质表达下调、细胞外基质和基底膜丢失、2型肺细胞受损和高凝状态。咳嗽和基础疾病也被提到是促成因素。本病例中的患者是一名没有基础合并症的健壮年轻男性，他也不是身材特别瘦(BMI 23.3)的人。此外，他也没有频繁的咳嗽和气管插管发作。因此，我们推测病毒引起的结构和病理损伤是该患者发生纵隔气肿的主要机制。

纵隔内一旦积聚过多的气体，就会压迫大静脉和神经，导致心率加快和呼吸困难，甚至出现低血压休克。据报道，自发性纵隔气肿的病死率高达28.5%[10]。尽管发病率很低，但仍应引起临床医生的高度重视。既往文献报道，合并肺纤维化、肺气肿等不可逆性肺部疾病的纵隔气肿患者预后较不明原因(自发性)的纵隔气肿患者差，20 天左右气体消失[11]。而本研究中1例无基础疾病，纵隔气肿在5 天左右几乎消失。因此，与既往研究一致，基础疾病对COVID-19患者的纵隔气肿预后也有重要影响。

总之，这例感染Omicron BA.5.2的严重肺炎和纵隔肺气肿的青少年患者。提醒我们，即使是身体状况良好的人，致病性减弱的Omicron变种仍可能发生严重的并发症。重症肺炎及纵隔肺气肿的及时诊断和治疗对其预后至关重要。

参考文献 （可上下滑动浏览）

[1] Ren, S. Y., Wang, W. B., Gao, R. D., & Zhou, A. M. (2022). Omicron variant (B.1.1.529) of SARS-CoV-2: Mutation, infectivity, transmission, and vaccine resistance. World journal of clinical cases, 10(1), 1–11. https://doi.org/10.12998/wjcc.v10.i1.1.

[2] Shuai, H., Chan, J. F., Hu, B et al.(2022). Attenuated replication and pathogenicity of SARS-CoV-2 B.1.1.529 Omicron. Nature, 603(7902), 693–699. https://doi.org/10.1038/s41586-022-04442-5.

[3]Ochani R, Asad A, Yasmin F et al. (2021). COVID-19 pandemic: from origins to outcomes. A comprehensive review of viral pathogenesis, clinical manifestations, diagnostic evaluation, and management. Le infezioni in medicina, 29(1), 20–36.

[4]Wang, W., Gao, R., Zheng, Y., & Jiang, L. (2020). COVID-19 with spontaneous pneumothorax, pneumomediastinum and subcutaneous emphysema. Journal of travel medicine, 27(5), taaa062. https://doi.org/10.1093/jtm/taaa062.

[5]Chowdhary A, Nirwan L, Abi-Ghanem AS et al.(2021). Spontaneous Pneumomediastinum in Patients Diagnosed with COVID-19: A Case Series with Review of Literature. Academic radiology, 28(11), 1586–1598. https://doi.org/10.1016/j.acra.2021.07.013.

[6]Buonsenso D, Gatto A, Graglia B et al. (2021). Early spontaneous pneumothorax, pneumomediastinum and pneumorrhachis in an adolescent with SARS-CoV-2 infection. European review for medical and pharmacological sciences, 25(12), 4413–4417. https://doi.org/10.26355/eurrev_202106_26152.

[7]Al-Azzawi M, Douedi S, Alshami A et al. (2020). Spontaneous Subcutaneous Emphysema and Pneumomediastinum in COVID-19 Patients: An Indicator of Poor Prognosis?. The American journal of case reports, 21, e925557. https://doi.org/10.12659/AJCR.925557.

[8]Sekhon, M. S., Thiara, S., Kanji, H. D., & Ronco, J. J. (2021). Spontaneous Pneumomediastinum in COVID-19: The Macklin Effect?. American journal of respiratory and critical care medicine,204(8),989–990. https://doi.org/10.1164/rccm.202105-1179IM

[9]Parasher A. (2021). COVID-19: Current understanding of its Pathophysiology, Clinical presentation and Treatment. Postgraduate medical journal, 97(1147), 312–320. https://doi.org/10.1136/postgradmedj-2020-138577.

[10]Chowdhary A, Nirwan L, Abi-Ghanem AS et al.(2021). Spontaneous Pneumomediastinum in Patients Diagnosed with COVID-19: A Case Series with Review of Literature. Academic radiology, 28(11), 1586–1598. https://doi.org/10.1016/j.acra.2021.07.013.

[11]Kobashi, Y., Okimoto, N., Matsushima, T., & Soejima, R. (2002). Comparative study of mediastinal emphysema as determined by etiology. Internal medicine (Tokyo, Japan), 41(4), 277–282. https://doi.org/10.2169/internalmedicine.41.277.

专家介绍

张伟

二级教授，主任医师，博士研究生导师；江西省九三学社主委；南昌大学第一附属医院院长；江西省呼吸疾病研究所所长；江西省医师协会呼吸医师分会主任委员；江西省医学会细菌感染与耐药防治分会名誉主委；享受国务院和省政府特殊津贴。

向天新

南昌大学第一附属医院；医学博士 主任医师；公共卫生首席专家；感染控制处 处长；江西省重大公共卫生事件医学中心 副主任；中日友好医院江西医院 副院长；中国医院协会抗菌药物应用工作委员会委员；中华医学会感染病分会青年委员；中华医学会细菌感染与耐药防治分会青年委员；江西省医学会细菌感染与耐药防治分会主任委员；江西省医师协会公共卫生医师协会副会长；江西省医师协会呼吸医师分会秘书长。

参赛病例可通过电子邮件投稿至大赛邮箱editorhuxijie@163.com

* 特别鸣谢：辉瑞投资有限公司

本文完

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