患者，男，34岁，因「活动后胸闷气急伴咳嗽咳痰3天」入院。

现病史：

2022-05-24患者出现活动后胸闷气促，咳嗽，咳白色泡沫痰，伴乏力发热，体温最高39.3℃，无头晕头痛、腹痛腹泻等不适，当地医院予高流量吸氧、俯卧位通气并抗病毒治疗后无明显好转，2022-05-26新冠病毒核酸阳性，转入我院进一步诊治。

流行病史： 患者长期居于上海，2022-03外院HIV初筛试验阳性，否认其他传染病史。

既往史：否认高血压、糖尿病史。

个人史、婚育史、家族史无特殊。

入院查体：

T 38.6℃，P 96次/分，R 21次/分，BP 106/69mmHg，SpO₂=100%（面罩吸氧5L/min），神志清，精神萎，对答切题，对光反应灵敏，心肺无明显异常，腹软，未触及压痛、反跳痛，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出，双下肢无水肿。

入院初步检验检查：

血常规：白细胞计数7.21×10^9/L、中性粒细胞比例79.8%、淋巴细胞绝对数1.12×10^9/L、血小板141×10^9/L、血红蛋白104g/L。

血生化：谷丙转氨酶11U/L、谷草转氨酶28U/L、乳酸脱氢酶422U/L、总胆红素9.5μmol/L、白蛋白27g/L、前白蛋白101mg/L、钾3.9mmol/L、钠131mmol/L、尿素1.8mmol/L、肌酐44.1μmol/L、总钙1.73mmol/L、无机磷0.66mmol/L、尿酸141.8μmol/L，

超敏CRP：55.91mg/L。

血清淀粉样蛋白测定：36.3mg/L。血沉：97mm/h。降钙素原：0.39ng/ml。

凝血功能：D-二聚体0.72μg/ml、凝血酶原时间14.4s、活化部分凝血活酶时间42.9s、纤维蛋白原5.86g/L。

HIV抗原/抗体：待复查。抗梅毒螺旋体抗体：37.677S/CO。甲苯胺红不加热试验：阴性。

乙肝病毒肝炎标志物：抗HBs抗体18.001U/ml、抗HBc抗体4.47U/ml，余阴性。

淋巴细胞亚群分析：CD4绝对值34.61cell/ul。

细胞因子：白介素-6 32.41pg/ml，余未见明显异常。

真菌D-葡聚糖检测：207.1pg/ml。

甲状腺功能、抗丙型肝炎抗体、隐球菌抗原检测、心肌标志物、GM实验、尿常规、粪常规均未见明显异常。

心脏超声：未见明显异常。

下肢血管超声：右下肢腘静脉及胫后静脉内血栓形成。

胸部CT平扫：两肺弥漫感染-耶氏肺孢子菌病（PJP）合并细菌感染、病毒性肺炎可能。

全腹部CT平扫：右肾微小结石；直肠壁略增厚。

初步诊断

新型冠状病毒肺炎（重型），肺部感染、下肢深静脉血栓形成、低蛋白血症、电解质紊乱、轻度贫血、艾滋病？

初步治疗

予高流量吸氧（HFNC，气流量40L/min，FiO₂ 35%）、纤支镜检查并支气管肺泡灌洗液（BALF）送检NGS；Paxlovid抗病毒，头孢哌酮钠舒巴坦钠+氟康唑胶囊+复方磺胺甲噁唑片抗感染、甲强龙（40mg qd）抗炎、低分子肝素抗凝、营养支持及对症治疗。

2022-05-28

BALF送检NGS回报耶氏肺孢子菌（PJP）； 人免疫缺陷病毒核酸定量： 9.90*10^5。

艾滋病合并PJP确诊。继续目前治疗方案。

病情进展

2022-06-05

患者出现发热，体温最高40.3℃，略有咳嗽，咳少量白色泡沫痰，呼吸促，约35次/分，予高流量吸氧（氧流量40L/min、氧浓度40%）。

血常规： 白细胞计数5.85×10^9/L、中性粒细胞比例71.2%、淋巴细胞绝对数1.14×10^9/L、血小板292×10^9/L、血红蛋白93g/L。

超敏CRP： 21.59mg/L。 血沉： 75mm/h。 降钙素原： 0.1ng/ml。

淋巴细胞亚群分析： CD4绝对值87.76cell/ul。

凝血功能： D-二聚体0.78μg/ml、凝血酶原时间14.00s、活化部分凝血活酶时间45.20s、纤维蛋白原6.29g/L。

加用更昔洛韦抗病毒治疗。

2022-06-08

患者呼吸窘迫明显，RR 30-40次/分，持续高流量吸氧（氧流量60L/min、氧浓度80%），SPO₂ 92%-97%，转入ICU。血气分析：PH 7.44、PO₂ 69.8mmHg、PCO₂ 27.1mmHg、Lac 2.0mmol/L、BE-5.3，P/F 87，床旁胸片示肺部病灶明显进展，肺部超声示两肺弥漫B线，予气管插管术、呼吸机辅助通气并滴定PEEP（P-SIMV模式，PEEP 6 cmH₂O，δP 14cmH₂O，RR 19次/分，FiO₂ 90%，目标潮气量6ml/kgPBW）。

诊断新冠肺炎分型调整为危重型。

床旁支气管镜检查见气管下段、左右总支、左右各叶段支气管管腔通畅，黏膜充血水肿，可见少量黄粘痰及白色泡沫痰。下肢血管超声示双下肢深静脉血流通畅。调整治疗方案：美罗培南+卡泊芬净+复方磺胺甲噁唑+更昔洛韦抗感染、甲强龙改为40mg q12h抗炎。

俯卧位通气，复查血气分析较前明显改善。

改仰卧位，本次俯卧位共持续24h。患者氧合较前改善，呼吸机支持下转运复查胸部CT如下图，恢复平卧位后氧合改善维持。此后，每日间断行俯卧位（8-12小时）。

2022-06-12

患者无发热，复查炎症指标较前好转，氧合进一步改善，甲强龙减量至40mg qd。

2022-06-14

患者无发热，复查炎症指标、胸部CT均较前好转，甲强龙减量至20mg qd，美罗培南降阶梯为哌拉西林他唑巴坦（4.5g q8h）。

2022-06-16

患者病情好转，停用甲强龙、卡泊芬净，呼吸机脱机改为高流量吸氧（氧流量55L/min、氧浓度40%），心电监护示生命体征平稳。加用比克恩丙诺抗病毒。

2022-06-20

复查胸部CT示肺部病灶进一步吸收好转。

停用高流量、哌拉西林他唑巴坦，改鼻导管吸氧3L/min，继续予比克恩丙诺片抗病毒、复方磺胺甲噁唑片减量维持，适度床边活动。

2022-06-22

患者病情稳定，活动耐量增加，转至普通病房康复锻炼、巩固治疗。

1周后，新冠核酸转阴且脱离吸氧正常活动，达到出院标准出院。国家卫生健康委员会《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）》中明确指出免疫功能缺陷（如艾滋病患者、长期使用皮质类固醇或其他免疫抑制药物导致免疫功能减退状态）是重型/危重型高危人群，抗病毒治疗应尽早开始。

作者介绍

潘磊

上海市公共卫生临床中心呼吸与重症医学科主治医师，体外膜肺氧合（ECMO）救治组成员。从事呼吸与危重症专科工作6年。善于研究患者呼吸生理的变化及其临床应用，擅长介入呼吸病学与呼吸重症相结合。本次新冠疫情中为上海公卫新冠病区重症救治组成员，先后9次进入上海市公共卫生临床中心新冠肺炎应急病区救治重症患者。以发起者或主要研究者开展临床研究5项，发表SCI 4篇；ECMO相关实用新型专利1项；2021年度上海市卫生健康系统先进工作者；2021年度上海市公共卫生临床中心“重症攻坚优秀团队（组长）”、“精诚协作优秀团队”。

参赛病例可通过电子邮件投稿至大赛邮箱editorhuxijie@163.com，投稿截止时间：2022年9月20日

* 特别鸣谢：辉瑞投资有限公司