病历摘要

主诉

女患，66岁，因「咽痛1日，新型冠状病毒核酸阳性4小时。」于2022.02.17 19:43入院。

现病史

患者入院前1日自觉「受凉」后出现咽痛，自服「感冒通」，自觉症状较前好转。患者为次密接人员，02.16、02.17行新冠病毒核酸检测，入院前4小时定点医院接到通知：患者新冠病毒核酸检测阳性，转至定点医院隔离病房进一步诊治。病程中，患者有自觉发热，但未测体温，入院时无发热，偶有咽部异物感，偶有鼻塞、流涕，偶有恶心，无呕吐，无头晕、头痛，无味觉、嗅觉异常，无咳嗽、咳痰，无腹胀、腹痛，小便正常，大便干燥。

既往史

「高血压」病史20年，最高血压180/120mmHg，目前服用「硝苯地平缓释片20mg/日」，自述血压控制可。10年前于当地某旗医院因「类风湿性关节炎」行「双侧膝关节置换术」。2020年前曾于某医院行「子宫肌瘤手术」。自述偶有「心率偏快」，未规律诊治，未接种新型冠状病毒疫苗。

入院查体

T 36.5℃，P 99次/分，R 20次/分，BP 150/102mmHg， SpO₂(未吸氧静息状态下)98%。肥胖体型，神志清楚，查体合作。浅表淋巴结未触及肿大，口唇无发绀，颈静脉无怒张，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。心肺腹无异常。双下肢无水肿，脊柱、四肢无畸形。身高152cm，体重75kg，BMI 32.5。

入院辅助检查

2022.02.18化验：血常规：WBC4.22*10^9/L，N68.5%, L19%，L0.8*10^9/L，Hb143g/L，PLT150*10^9/L。CRP：0.0mg/L。PCT ：0.69 ng/ml。IL-6：19.5pg/ml。ESR：31mm/h。生化：UA507umol/L，余项正常。凝血：D-2聚体0.57 ug/ml，余项正常。尿常规：潜血2+。新冠病毒抗体：IgG、IgM均阴性。

2022.02.17胸部CT：双肺下叶磨玻璃密度影，考虑炎性，治疗后复查；左肺下叶、右肺中叶多发小结节、微小结节，年度体检复查；左肺上叶舌段及右肺中叶少许炎症。

初步诊断

1.新型冠状病毒肺炎（普通型） 2.高血压病3级 高危组  3.类风湿性关节炎？4.膝关节置管术后 5.子宫肌瘤术后

诊治经过

病情评估

患者高龄（年龄＞60岁）、有基础性疾病（高血压病、类风湿性关节炎）、肥胖（BMI≥30），属重型/危重型高危人群。密切监测。

入院治疗

卧床休息、支持治疗；生命体征监测；持续鼻导管吸氧（2L/min）、俯卧位通气；低分子肝素钙、胸腺法新皮下注射；中药；降压、对症等治疗；监测各项化验指标及影像学变化。

病情变化

2022.02.20患者SpO₂(未吸氧静息状态下)93%，下降。复查血常规淋巴细胞比率及计数有下降趋势。晚20点，患者出现发热，最高39℃，给予退热对症治疗，体温可降至正常，出现咳嗽、少量白痰。

2022.02.22胸部CT：与2022.02.17比较：双肺炎症，较前进展，双肺磨玻璃密度及实变灶较前明显增多。

2022.02.24患者精神萎靡，呼吸急促，SpO₂面罩3L/min吸氧静息下89-90%、活动下86-88%，氧合指数进行性下降至160。紧急转往ICU负压监护病房。

转入生命体征：T38.0℃，P105次/分，R26次/分，BP150/100mmHg，经鼻高流量吸氧35L/min，FiO₂:50%，SpO₂95%。

修订诊断

1.新型冠状病毒肺炎 重型 2.ARDS 3.Ⅰ型呼吸衰竭 4.低钾血症 4.肝功能异常 5.白细胞减低 6.血小板减少 7.高血压3级 高危组 8.高尿酸血症 9.风湿性关节炎 10.膝关节置管术后 11.子宫肌瘤术后。

调整治疗方案

无创呼吸机辅助通气治疗；地塞米松磷酸钠注射液（5天）；中和抗体输注；加强营养支持，增加营养补充剂；根据出入量调整液体，保持负平衡状态。

2022.03.01化验：血常规：WBC6.29*10^9/L，N93.5%, L3.5%，L0.22*10^9/L。CRP：17.4mg/L。PCT ：6.34 ng/ml。IL-6：507.18pg/ml。ESR：106mm/h。经专家组讨论：考虑合并有细菌感染，加用哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗。

2022.03.02患者氧合指数持续低（＜90），床旁胸片提示肺部病变较前进展，予以气管插管有创通气治疗（A/C模式：VT：370ml，peep:12.0cmH₂O，FiO₂:80%）加用镇痛（瑞芬太尼）、镇静（咪达唑仑）。

2022.03.03气管插管有创通气仍不能维持有效氧合，监测血气分析提示氧合指数持续低于80，复查床旁胸片提示仍持续加重，于当日22点行V-V ECMO支持(转速：2700rpm,流量4L/min,氧流量：4L/min),调整机械通气（VT：120ml,peep:12.0cmH₂O，FiO₂:30%），加用肌松剂（罗库溴铵），应用酚妥拉明降肺动脉压，去甲肾上腺素维持循环（0.04ug/kg/min），抗凝应用肝素泵入，监测ACT（180-210），间断补充血浆及红细胞，监测血气分析及血常规、凝血等功能；间断气管镜深部吸痰治疗；肺复张治疗。

监测胸片：

2022.03.14经过专家组评估停止ECMO运行，并调整呼吸机FiO₂:50%，SpO₂可维持在93-95%，在停止运行10小时，权衡利弊后，撤出ECMO，持续有创通气支持。

2022.03.15胸部CT：与2022-02-22本院胸部CT比较：双肺炎症，较前明显进展。经专家组讨论，考虑机化性肺炎，加用甲强龙80mg5天。

2022.03.22胸部CT：与本院2022-03-16胸部CT检查对比：双肺炎症治疗后，较前病变有吸收。

2022.03.22患者病情逐渐好转，肺实变、纤维素样渗出较前明显吸收，肺顺应性较前明显增加，患者呼吸机参数逐渐下调参数变为PS模式：FiO₂：35%，p10cmH₂O，PEEP 8cmH₂O。患者意识逐渐恢复，意识清楚，患者肺部炎症较前已明显吸收，镇静镇痛逐渐减量，肌松药物减停，激素减量60mg→40mg→20mg→10mg→停用。

03.28拔除气管插管，无创呼吸机辅助通气。03.30患者病情反复，再次气管插管有创呼吸机辅助通气，患者四肢肌力0，膈肌厚度及活动度均不达标，咳嗽峰流速不达标，患者暂无拔管指征，04.02进行气管切开。

2022.04.05胸部CT：与本院2022-03-22胸部CT检查对比：双肺炎症，较前有吸收。

患者后期以肺功能及肢体功能康复锻炼为主。

2022.05.20转入普通医院继续康复锻炼，于2022.06.16康复出院（气管切开切口封闭，恢复正常呼吸状态）。

最终主要诊断

1.新型冠状病毒肺炎 危重型 2.成人呼吸窘迫综合征（ARDS） 3. I型呼吸衰竭 4.多器官功能障碍 5.肺部感染 6.继发性肺纤维化 7.冠心病 心律失常 8.高血压3级（高危组） 9. 右下肢小腿肌间静脉血栓

医疗救治总结

病例特点

女患，66岁（高龄），既往有高血压、类风湿关节炎病史，肥胖（BMI 32.5），属重型/危重型高危人群。无疫苗接种史，入院时IgG、IgM均阴性。新冠病毒核酸测序Delta变异株。

患者病程1周内出现病情快速进展。02.16出现首发症状咽痛， 02.17核酸阳性，当日入院，入院时无发热、咳嗽等症状，SpO₂正常。02.20患者出现发热及咳嗽、咳痰症状，渐出现呼吸困难。组织氧合指标（指氧饱和度、氧合指数）逐步恶化。

出现重型/危重型早期预警指标：外周血淋巴细胞计数进行性降低，03.01降至最低0.22*10^9/L。炎性因子如IL-6进行性上升，02.22明显升高至98.05 pg/ml，02.28达到高峰507.18pg/ml。D-2聚体等凝血功能相关指标明显升高，03.06明显升高至15.98ug/ml。胸部影像学显示02.22较02.17肺部病灶进展。

治疗措施

1、病情监测、各项指标监测

2、呼吸支持：鼻导管吸氧——面罩吸氧——高流量氧疗——无创呼吸机辅助通气——有创呼吸机辅助通气——体外膜肺氧合（ECMO）（03.03～03.14，共11天）；气道管理。

3、抗病毒治疗：02.24应用DXP604抗体600mg。

4、免疫治疗：激素治疗（地塞米松5mg/日，02.23-02.27，共5天）。

5、抗凝治疗：02.20给予治疗剂量的低分子肝素钙，监测凝血指标。

6、俯卧位通气：病程早期开始，长时间持续。

7、营养支持：贯彻始终。

8、对症治疗：贯彻始终。

9、抗炎治疗：病程中继发细菌感染。

10、中药治疗。

11、康复治疗。

救治特点

1、患者属于新冠肺炎高危人群，病情进展迅速，出现ARDS、呼吸衰竭、凝血功能障碍、多器官功能障碍等严重情况，救治难度较大。

2、早期、规范的俯卧位通气，有助于患者呼吸功能改善。

3、早期给予抗凝治疗，病程中仍出现凝血功能异常，肌间静脉血栓形成，抗凝治疗时间较长。

4、及时启动ECMO治疗，应用11天，成功撤机。

5、第一次气管插管有创通气时长26天，拔管2天后患者病情反复，再次行气管插管，经2月呼吸康复治疗，成功拔管。

参赛病例可通过电子邮件投稿至大赛邮箱editorhuxijie@163.com，投稿截止时间：2022年9月20日

* 特别鸣谢：辉瑞投资有限公司