2019年12月，新型冠状病毒 ( severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2) 感染引起的新型冠状病毒肺炎 ( coronavirus disease 2019，COVID-19) 疫情暴发，并在全球范围内大流行。新型冠状病毒肺炎传播能力强，人群普遍易感，目前已纳入法定乙类传染病，按甲类传染病管理。新型冠状病毒肺炎可表现为无症状、轻度或重度肺炎，患有糖尿病、慢性阻塞性肺病（COPD）、心血管疾病（CVD）、高血压、恶性肿瘤、艾滋病等基础疾病的患者会增加新型冠状病毒肺炎的不良预后和严重症状风险[1]。据报道，艾滋病感染者死于COVID-19的概率是未感染艾滋病患者的两倍多[2]。我院于2022年5月至7月期间成功诊治1例艾滋病合并机会性感染合并新型冠状病毒肺炎的患者，现报道如下。

1、病历资料

患者，男，28岁，既往有艾滋病病史，未治疗。未注射新冠疫苗。于2022年5月22日因「反复新型冠状病毒核酸阳性65天，伴气促5天」为主诉入院。患者于2022年3月18日发现感染新型冠状病毒，予隔离及对症支持等处理后，于2022年4月23日解除隔离，5月1日再次复阳，5月16日、18日再次核酸检测阴性。

患者5天前患者无明显诱因出现咳嗽，无明显咳痰，伴有气促，活动后明显，伴发热，测最高体温40℃，无寒战，伴流涕、乏力，无嗅、味觉减退，无咽痛，无肌痛，无腹泻，于2022年5月21日东莞市新冠相关定点医院住院，查胸部ＣＴ：双肺各叶大面积、弥漫性分布磨玻璃样和小斑片状实变，双肺呈 「白肺 」改变，考虑双肺弥漫性感染性病变。

血常规：白细胞：3.1*10^9/L；血红蛋白：83g/L；淋巴细胞绝对值：0.75*10^9/L；中性粒细胞绝对值：2.02*10^9/L。肝功：ALT：57U/L；AST：96U/L；ALP：169U/L；GGT：112U/L；LDH：729U/L；CHE：3207U/L；总蛋白：62.9g/l；白蛋白：33.6g/l；白球比：1.15。电解质：钾：3.04mmol/l；钠：132.7mmol/l；钙：2.06mmol/l。肾功：肌酐：52.umol/l；尿酸：172umol/l；心酶：HBDH：499U/L。血脂：甘油三酯：1.93mmol/l；高密度脂蛋白胆固醇：0.51mmol/l。CRP：22.07mg/l。ESR：125mm/h。凝血五项：APTT：44.30s。降钙素原、糖化血红蛋白正常。

予以 「头孢地嗪钠+左氧氧氟沙星 」联合抗感染、 「奥司他韦 」抗病毒、吸氧等处理。于2022年5月22日东莞性疾控中心复核2019新型冠状病毒核酸检测：阳性，CT值N 22.01，ORF 25.56。

经专家组讨论，以「新型冠状病毒肺炎（复阳）、重症肺炎、艾滋病」收治东莞市第九人民医院住院治疗。入院时体温38.3℃，精神、食欲、睡眠差，大小便正常，近期体重无明显变化。

入院体格检查：身高170cm，体重45kg，体温38.3℃，脉搏 122次/分，呼吸28次/分，血压99/62mmHg，不吸氧时血氧饱和度95% 。神志清，呼吸急促，表情自然，咽部无充血。因防护服限制，未行胸部查体。腹平、软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

入院诊断

1、艾滋病；2、重症肺炎；3、白细胞减少；4、低钾血症；5、肝功能不全；6、新型冠状病毒感染（复阳）；7、中度贫血

完善相关检查，血常规+C反应蛋白测定：白细胞计数2.05*10^9/L，嗜中性粒细胞绝对值1.51*10^9/L，淋巴细胞绝对值0.36 *10^9/L，嗜中性粒细胞百分数73.3%，淋巴细胞百分数17.7%，红细胞计数3.27*10^12/L，血小板计数138*10^9/L，血红蛋白浓度86g/L，全程C反应蛋白47.76mg/L。白细胞介素-6 249.16pg/ml。心肌酶类检查：天门冬氨酸氨基转移酶121.2U/L，乳酸脱氢酶997U/L。肝功能检查：γ-谷氨酰转肽酶107U/L，直接胆红素8.2umol/L，谷氨酸脱氢酶7.4U/L。铁蛋白1383.6ng/ml。降钙素原0.333ng/ml。凝血七项：活化部分凝血活酶时间67.8秒，纤维蛋白（原）降解产物6.23μg/ml，纤维蛋白原定量4.88g/L。感染性疾病检查：人免疫缺陷病毒(HiV)抗原抗体测定待，丙肝抗体测定2.21(阳性)S/CO。血气分析：血酸碱度7.425，二氧化碳分压29.2mmHg，氧分压108.0mmHg，标准碳酸氢盐浓度20.6mmol/L，标准碱剩余-5.3mmol/L，乳酸浓度1.63mmol/l，肺泡动脉氧分压差64.8mmHg。氧合指数216mmHg。心电图：P 122次/分，窦性心动过速。

5月23日我院专家及市内专家会诊讨论患者病情：

明确诊断

1、艾滋病合并肺孢子菌肺炎；2、重症肺炎；3、呼吸衰竭；4、新型冠状病毒感染（复阳）。

治疗过程

告病重予重症监护，无创呼吸机与高流量（AIRVO2）交替使用改善呼吸功能（22/5—2/6），先后予泰能1g q8h（23/5—27/5）+卡泊芬净（22/5首日70mg qd，后50mg qd 23/5—29/5，7天)、哌拉西林他唑巴坦 4.5g q8h（28/5—13/6）、左氧氟沙星注射液0.4 qd(14/6—16/6)、复方磺胺甲恶唑（ 3片tid 23/5—12/6，于13/6开始改为2片 qd po）等积极抗感染治疗，免疫球蛋白短期冲击治疗增强机体免疫力，激素加强抗炎平喘及对症支持等处理，待患者PCP等感染控制相对稳定后，予加用比克恩丙诺片（必妥维）1片 qd（27/5开始)抗HIV治疗（治疗1.5个月前后查血CD4-T淋巴细胞，如表1）余治疗上予护肝、补充白蛋白、营养支持等对症处理，并辅予中药汤剂治疗[3] 。

患者病情逐渐趋于平稳，多次复查血气分析氧分压正常，逐渐停用无创呼吸机及高流量氧疗支持，于6月2日改用鼻导管中流量吸氧，于6月8日停告病重，6月9日改低流量吸氧，6月13日停床边心电监护，2022年6月16日复查胸部CT示两肺弥漫感染性病变，右肺下叶病灶较前稍增多，其余病灶较前稍吸收减少、部分病灶密度变淡（如图1）。患者无气促、呼吸困难，多次查血气分析未见明显异常，6月19日停吸氧。

后患者自觉全身皮肤瘙痒明显，多次复查肝功示ALT、AST、胆汁酸、胆红素等进行性升高，不排除由复方磺胺甲恶唑所致，于是在6月25日停用复方磺胺甲恶唑，予静滴甘草酸苷护肝、腺苷蛋氨酸、多烯磷脂酰胆碱并口服茵栀黄、熊去氧胆酸减轻胆汁酸淤积，为了不影响新冠病毒的清除，舍弃使用加快肝功能恢复的作用糖皮质激素。6月28日复查肝功示较前改善。患者病情逐渐好转，体温正常，气促症状明显缓解，SpO₂维持在97%-99%，6月30日、7月1日连续两次查呼吸道标本核酸检测阴性（采样时间间隔超过24小时）。因肝功能及胆红素仍高，于7月2日转入康复病区。

在康复病区患者仍出现复阳，直到7月18日患者达到新型冠状病毒肺炎解除隔离出院标准，（住院期间CT值波动如图2），随后出院进行为期1周的健康监测。

表1 CD4+T淋巴细胞检测数量

图1 住院期间患者胸部CT变化

图2 住院期间患者核酸检测Ct值变化

2、讨论

新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎）的病原体是新型冠状病毒（新冠病毒），WHO已将该疾病命名为COVID-19[4]。该病毒与SARS和MERS病毒虽然有相似性，但更具有传染性[5]。2020年3月11日，我国武汉协和医院和同济医院合作发表首例HIV感染者感染新冠病毒的病例报道[6]。随后，尽管已有研究团队开始关注HIV感染人群中的新冠病毒感染状况，但仍无证据表明接受抗病毒治疗的HIV感染者，在维持临床表现、免疫状况稳定的条件下，其感染新冠病毒或发生新冠肺炎合并症的风险高于一般人群[7]。

本个案患者为艾滋病合并肺孢子菌肺炎、新冠感染，病情复杂且危重，新冠核酸反复阳性持续了120余天。治疗上除抗逆转录病毒治疗、抗感染治疗外，同时为减轻炎症反应使用了糖皮质激素；后期因出现较严重药物性肝损害，经权衡利弊后放弃使用激素治疗（临床常规使用激素加快肝功能恢复）。激素是一把双刃剑，它虽然有减轻机体炎症反应，改善缺氧、呼吸困难症状、加快肝功能恢复等作用，但也会抑制机体免疫功能，导致病毒清除困难或播散，所以世界卫生组织针对 COVID-19 除注册的临床试验外，不推荐常规使用全身糖皮质激素治疗[8]。艾滋病可致免疫力下降，再因使用糖皮质激素进一步抑制机体免疫力，体内新冠病毒清除困难，致整个住院治疗期间，患者体内病毒清除时间明显延长，且仍有反复复阳表现。在整个治疗过程中，两次处于激素治疗是与否的选择矛盾中。在抗逆转录病毒治疗前CD4-T淋巴细胞数值较低，核酸CT值亦较低；经一个半月抗逆转录病毒治疗后，CD4-T淋巴细胞数值明显上升，核酸CT随之有升高，并达出院标准。表明经抗HIV治疗后机体免疫重建，促进新冠核酸转阴。有研究表明，CD4+T淋巴细胞数量是 HIV 感染分期的主要依据，也与重症流感的预后密切相关[9]，COVID-19 患者可能同样存在淋巴细胞亚群计数的变化[10]，这就提示CD4+T淋巴细胞数量也可能与COVID-19的分型及预后相关。英国HIV协会对CD4-T淋巴细胞数值与新冠病毒的影响作出解释[11]：对于CD4＞200个/μl，且正接受抗病毒治疗、病毒载量无法检测到的HIV感染者，其感染新冠病毒的风险与普通人一样；对于CD4＜200个/μl，或未接受抗病毒治疗，或病毒载量可以检测到的HIV感染者，可能患严重疾病的风险更高；而对于CD4＜50个/μl，或过去6个月有机会性感染疾病的HIV感染者，极容易患严重疾病。

此外，新冠病毒感染可引起短暂性免疫缺陷[12] ，亦增加艾滋病合并肺孢子菌肺炎机会性感染的发生，进一步加重艾滋病病情，增加死亡率。本个案中，患者在感染新冠病毒早期（入院前）并没有出现明显的肺部炎症，新冠核酸转阴后复阳，才出现机会性感染，并加重至重症肺炎。其中发病机制中，新冠病毒对免疫力影响在艾滋病合并肺孢子菌肺炎发病过程中起到几成的份量尚待探讨，遗憾的是，本个案未能取肺泡灌洗液，监测肺部新冠病毒载量。另一方面，患者确诊HIV感染多年，未规范治疗，患者有可能是HIV感染病情发展至艾滋病期，出现机会性感染，抵抗力下降，才容易导致新冠病毒复阳。

值得指出的是，该患者的肺部病变，符合PCP改变；而患者感染新冠为奥密克戎，肺部侵害较少见，而且是复阳病例，已经失去抗新冠病毒的适应时机（早期感染发病5天应用）。而对于免疫抑制患者，在新冠感染早期，及早使用抗新冠病毒药物，能有效降低患者发展为重症或者死亡的风险，例如新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第九版) 以及WHO新冠指南推荐的奈玛特韦/利托那韦（Paxlovid）[3][13] ，三期临床研究明确支持对这些高危患者的保护作用。在抗HIV患者合并PCP已有明确的指南，尽早应用抗HIV病毒药物（2周内）[14][15] 。同时在接受抗病毒治疗（Antiretroviarl therapy，ART，俗称 「鸡尾酒疗法」），需要警惕免疫重建炎性综合征（IRIS）的发生。本例患者在ART同时，根据患者病情的不同时期及免疫状态，谨慎使用激素，也是治疗成功的关键之一。在治疗方案上如何平衡既可以控制免疫抑制患者的病情又能减少治疗手段对SARS-CoV-2选择压力之间的关系。如何解决免疫抑制人群对SARS-CoV-2易感染，感染时间久、病情易反复以及对新冠疫苗反应小等问题。而这些问题的解决需要我们对SARS-CoV-2 变异与免疫抑制之间的关系进行更深一步的探索与研究[16] 。

参考文献 

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[4] 中华预防医学会新型冠状病毒肺炎防控专家组. 新型冠状病毒肺炎流行病学特征的最新认识[J].中华流行病学杂志, 2020,41(2): 139-144.[2]中国疾病预防控制中心新型冠状病毒肺炎应急响应机制流行病学组.

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