前言

2019年12月，湖北省武汉市陆续出现多例新型冠状病毒感染的肺炎患者，一场波及全国的疫情开始爆发。随着国内专家对新型冠状病毒肺炎的认识日臻深入，多版诊疗方案相继产生，以指导临床医生应用。近日，《中国医学论坛报》采访到解放军东部战区总医院施毅教授，请他围绕新型冠状病毒肺炎新旧版诊疗方案的变化、危重症和重症患者的临床特点以及抗感染策略进行分享。

采访视频：

来源：订阅号「中国医学论坛报」

Q1：为进一步做好新冠肺炎病例诊断和医疗救治工作，我国专家在对前期医疗救治工作进行分析、研判、总结的基础上，已经形成了《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》。请您结合先前几个版本的方案，谈一下新冠肺炎在临床诊断、治疗标准方面的主要变化。

施毅教授 

相信大家已经对这次新型冠状病毒肺炎形成一定认识。自国家卫健委官网连续公布疫情数据至今，湖北省以外的地区确诊患者数量已有明显下降，说明国家这段时间的防控具有显著成效。同时，随着我们对新冠病毒感染疾病的认识和诊治水平的提高，国家卫健委先后更新了七次、六版诊疗方案（包括第五版修正版）。诊疗方案的主要变化体现在以下几个方面。

首先，对疾病的认识及命名。在新冠病毒疫情爆发之初，患者几乎都具有肺炎症状，因此我们将该病毒感染的疾病命名为「新型冠状病毒肺炎」。但在实际诊疗中，我们发现，部分轻症患者没有发生肺炎，因此该命名可能不适合所有患者。约一周前，世界卫生组织（WHO）将这一疾病正式命名为「冠状病毒病2019」。事实上，国内不同专家团队对其命名也不尽相同，尚有待统一。

第二，疾病的传染源、传播途径和易感人群。在这几个方面，第六版诊疗方案也较之前有明显变化。目前，新冠肺炎的传染源肯定是患者，但部分患者虽然没有症状或轻症，也属于传染源。随着对疾病的认识，人们发现，飞沫依然是最主要的传播途径；密切接触也可传染但普通接触传播风险不大；气溶胶在相对密闭的空间是可能的传播途径；尚没有证据证实病毒可以通过粪口传播途径传播。疾病爆发初期，人们发现40~60岁中老年人群易感染病毒，现在则认为人群普遍易感。

第三，疾病的流行病学史、临床表现和实验室检查。一开始，人们认为武汉华南海鲜市场属于传染源所在地，随着病情扩散，整个武汉市成为传染源所在地，继而武汉周边地区，乃至全国多个地区，只要发现确诊患者且发生了人群传播，该地区都将成为新冠病毒的流行病学病史记录。

关于临床症状，起初认为有明确影像学表现的肺炎是该疾病的主要表现，后来临床发现，部分患者感染后虽然核酸检测阳性，但无肺炎症状，即轻症或没有症状的患者也可能是病毒携带者。这一认识改变了临床对诊断疑似病例的标准。对于有明确流行病学史，以及符合以下三种症状中至少两种的患者，则可明确疑似病例诊断。这三种症状包括：发热和/或呼吸道症状、肺部影像学改变、白细胞不升高或淋巴细胞计数减少。这提示，对于没有肺炎的患者也可能被纳入疑似病例范围。

确诊新冠肺炎需要实验室检查依据。目前，我们将核酸检测阳性作为确诊标准，包括呼吸道标本、血液标本甚至粪便标本。武汉以外的地区感染患者数量较少，检测试剂盒充足。但是，在武汉，因为感染患者众多，试剂盒数量严重不足。因此，在修订第五版诊疗方案时，临时增加了专门为武汉制定的临床诊断标准。即只要患者流行病学符合疑似病例标准，一旦出现CT影像学改变，可作为临床诊断病例。在武汉核酸检测水平提高后，第六版诊疗方案将武汉与其他地区的诊断标准再次进行了统一。

第四，治疗方面。目前为止仍没有确切有效的抗病毒治疗药物，临床一开始是用既往治疗其他病毒感染如SARS、MERS、埃博拉病毒等的药物试治疗新冠病毒肺炎患者。随着对治疗的探索，不断开展临床试验，逐渐明确了能为患者带来一定疗效的药物。因此，第六版诊疗方案不再阐述「目前没有有效的抗病毒治疗药物」，而是增加推荐了两种药物，同时给出明确疗程和使用中需要注意的事项。

另外，很多重症型患者体内存在「炎症风暴」，此时需要给予患者免疫抑制剂来减轻炎症风暴。 然而，糖皮质激素作为一把「双刃剑」，关于其应用时机、应用剂量一直存在争议。 在多版诊疗方案的变化中可以看出，一开始建议的糖皮质激素中等剂量、短疗程应用的原则保持不变，但对适用人群更加明确。 例如，对影像学进展迅速，或严重低氧血症进展迅速，以及机体表现出过度炎症反应状态的患者，可以考虑应用糖皮质激素。 未来，仍需要根据对该疾病的认识和治疗的探索，进一步完善糖皮质激素的应用方法。

对中医药的应用也得到了不断的修订。前几版指南在推荐中医药时描述相对简单，主要提及辨症论治以及相关证型、治疗方剂。在第六版诊疗方案中，专家组则对中医药的推荐做了更为详细的推荐，包括观察期的应用、临床治疗期的应用等。

第五，患者病情缓解后的措施。很多患者在病情缓解后核酸检测阴性，这部分患者是否可以出院，一直在探讨。有报道提示患者在出院后可能再次核酸检测阳性，因此目前建议让患者出院后继续在家隔离两周。在第六版诊疗方案中，对出院患者的出院后注意事项进行了明确的补充，包括出院后与当地居委会联系登记、做到自我居家隔离（戴口罩、勤洗手、单独饮食起居、避免与家人密切接触等）。

Q2：2月13日，全国突然确诊14000例病例，原因是对诊断病例标准的改变，那么，具体有哪些改变？临床诊断和之前的核酸检测两者相比各有什么优劣势？

施毅教授 

目前确诊新冠病毒感染的标准仍然是核酸检测。

关于核酸检测的准确性和可靠性，最近相关报道的确提出一些质疑。有的高度疑似患者出现了核酸检测反复阴性的结果，还有部分患者核酸检测阴性后一段时候后再次检测显示阳性。这提示，在武汉的当前医疗资源条件下，核酸检测方法可能存在短时间内无法解决的问题。因此，临床专家提出了专门针对湖北地区的通过临床症状诊断病例的方法，以尽可能将疑似患者及时进行隔离，按照确诊患者进行管理，目的是尽早诊治患者，并减少传播可能。

那么，核酸检测出现问题的原因有哪些？

首先，受疾病本身影响。部分轻症患者主要表现为上呼吸道感染，此时咽拭子或鼻咽拭子检测阳性率可能更高。但出现肺炎的患者，其病灶主要在下呼吸道，此时应采集下呼吸道标本，如深部痰吸引物或肺泡灌洗液更好，而咽拭子的阳性率明显下降。

其次，受所取标本方法及质量的影响。例如，取咽拭子时必须取到咽部后壁、扁桃体后方，取鼻咽拭子必须取到鼻腔深部。但是，临床操作可能有时并不完全规范。且因为取标本时患者可能因为局部刺激而出现反射性咳嗽或喷嚏，增加传播危险性，医务人员在这种被感染风险较高的巨大压力下，有可能出现取标本不到位、不彻底、不规范的现象，从而降低其检测阳性率。

第三，病毒分为DNA病毒和RNA病毒，DNA病毒相对稳定，但RNA病毒很容易发生变异，且因为RNA病毒对保存条件要求较高，在标本运送和保存过程中和等待检测过程中可能已经降解，也大大降低了其检测阳性率。

第四，新冠病毒检测试剂盒是在疫情爆发后由厂家紧急开发和生产，虽然国家卫健委通过紧急审批渠道筛选选厂家，但因为需求量太大，依然没有足够时间来充分验证其质量可靠性。

以上这些因素皆有可能影响核酸检测的阳性率，我们正致力于改善现状。包括尽可能选择标准试剂盒，培训医务工作者规范采集标本并正确保存、运送标本，并尽快检测等。同时，在过渡阶段中，我们给湖北地区设立了针对当前疫情的临床诊断标准，这也是为何2月12和13日临床确诊病例突增的原因。随着工作的努力开展，核酸检测需求逐渐得到满足，阳性率也逐渐提高，因此第六版指南将湖北地区的诊断标准与其他地区重新进行了统一。

Q3：哪些类型的人群在感染新冠肺炎后易成为重症患者？重症或危重症患者在诊断方面有什么临床表现特征？

施毅教授

从目前收治情况来看，新冠病毒人群普遍易感，老年人及合并基础疾病的患者、免疫功能低下的人群更容易成为重症患者，儿童症状较轻。合并基础疾病的患者主要包括高血压、慢性肝炎、糖尿病、结缔组织病、恶性肿瘤，以及需要用免疫抑制剂的患者，有支气管扩张、慢性阻塞性肺病、哮喘等结构性肺病的患者等。

在几次诊疗方案的修订中，重症患者的诊断标准有所变化。如何判断患者存在严重的呼吸困难，主要依靠三个指标，即：呼吸频率显著增加、血氧饱和度明显下降、氧合指数明显降低。早期肺部影像学快速进展也可作为重症标准。但是第四、五版诊疗方案并没有将其作为判断指标纳入，在临床医生的建议下，第六版诊疗方案对这一指标进行了补充，指出：24~48小时之内，X线或CT影像学显示患者肺部病灶面积迅速增长，超过50%以上的患者，可诊断为重症。此外，对年龄特别大或基础疾病特别多，以及免疫功能低下的患者，即使缺氧情况没有很严重，也建议将其作为重症患者进行管理，以提高治疗效果。

危重症患者则为重症患者病情的进一步恶化，包括呼吸困难至吸氧、无创通气无法有效缓解，而需要气管插管、人工呼吸机，或出现低血压性休克、合并其他器官功能障碍必须进入ICU治疗的患者。

Q4：火神山、雷神山医院主要收治重症患者，方舱医院主要收治轻症患者，轻、重症患者有什么样的区别标准？对于重症和危重症患者，我们注意到国家卫健委也是印发了《重症、危重症病例诊疗方案（试行第二版）》，那么重症患者诊疗策略又是如何？除了病毒感染，重症患者还有继发的细菌感染，细菌感染治疗策略是什么？其中阳性菌感染有什么策略？

施毅教授 

达到重症和危重症标准的患者，应该送至正规医院。目前，武汉地区正在全力将三甲医院改建成重症病房，以收治重症和危重症患者。方舱医院则相对设施简单、面积较大、床位较多，方便管理，主要收治轻症患者，目的是避免这部分患者病情进一步发展或成为传染源。

患者的一般治疗以支持治疗为主，包括维持水电解质平衡、维持正常器官功能等。对呼吸困难的重症患者，呼吸支持是最重要的治疗措施。对没有那么危重的患者，可以采用鼻导管给氧，如果效果不好，可以再用无创呼吸机面罩给氧或经鼻高流量氧疗。如果还是无法有效缓解，则应尽快给予气管插管和上呼吸机，甚至ECMO、血液净化技术。另外，还应给予抗病毒治疗药物。对病情进展迅速，出现炎症风暴的患者可给予糖皮质激素治疗，以减轻炎症反应。此外，对恢复期患者的血浆输注治疗也被推荐为重症患者的治疗措施。

重症和危重症患者在病情发展过程中，病毒会对气道上皮产生损伤，加之使用糖皮质激素可能导致机体免疫功能低下，患者具有较高的继发细菌和真菌感染风险。继发细菌感染中，又可分为继发革兰阴性菌感染和革兰阳性菌感染。

如何判定抗菌药物的使用时机和药物种类应遵循国家对抗生素的合理应用的要求，指南和共识都会强调，如果没有细菌感染证据，不常规推荐应用抗菌药物。

对于具有细菌感染指征的重症患者，应根据患者情况来决定是否经验性应用抗菌药物。重症患者一般住院时间长，且往往是老年、合并有基础疾病或免疫功能低下的患者，这类患者本身就容易继发细菌感染。对重症和危重症患者，首先应尽快采集标本送病原学检测。病原学检测不应仅限于新冠病毒核酸检测，也应包括其他常见呼吸道病原体，并同时考虑给予患者经验性抗菌治疗。WHO提出，对病情不是很重且没有合并基础疾病的患者，不建议使用强抗生素，建议根据当地微生物流行和耐药现状、以及当地常用药物开展经验性治疗。

但对于病情危重的患者，可能一开始就需要使用广谱强效的抗生素，覆盖可能耐药的病原菌。在病原学检测结果出来后，再决定是否给予降阶梯治疗或调整治疗方案。我国国家卫健委印发的《重症、危重症病例诊疗方案（试行第二版）》 则阐述，新冠肺炎患者一般不需要使用抗菌药物，尤其是广谱抗菌药。但重症患者住院时间较长，对在住院前3个月内曾用过抗菌药物，或免疫功能低下、合并长期慢性基础疾病的患者，在给予经验性治疗时可考虑覆盖耐药细菌的药物。在革兰阴性菌中，常见耐药菌包括肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等；在革兰阳性菌中，常见耐药菌主要包括耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌。

判断哪种细菌感染更为常见应考虑当地的病原微生物流行病学特点。重症患者往住院时间较长，如果继发感染，则一定是院内感染。通过评估，如果发现患者存在耐药危险因素，就要考虑在治疗中覆盖阳性球菌。如果患者所在病区金黄色葡萄球菌中MRSA占比超过10%-20%、在等待病原学检测结果出来之前，通过观察痰标本涂片出现数量较多的革兰阳性菌、前期已经使用过针对革兰阴性菌药物但病情加重的患者，则应该覆盖MRSA。在病原学检测结果出来后，则可以给予针对性的目标治疗。针对MRSA的药物主要有万古霉素和利奈唑胺，并且根据2019年CHINET数据显示，中国万古霉素对MRSA依旧保持零耐药状态。

小结

随着国家防控措施的有效实施，除湖北省的其他省市新冠疫情先后逐步得到控制。目前，武汉仍是新冠病毒感染的战「疫」第一线。未来，随着对该疾病的更深入认识、对诊疗策略的进一步探索，相信我们一定能很快取得这场「战疫」的胜利！

专家介绍

施毅

教授，解放军东部战区总医院呼吸与危重症医学科主任医师、博士生导师、博士后导师，美国胸科医师学会资深会员，中国医师协会呼吸医师分会常委兼呼吸系感染工作委员会副主任委员，中华医学会呼吸病学分会感染学组副组长，江苏省医学会呼吸病学会第七、八届主任委员，中国医药教育学会感染疾病专业委员会常委，海峡两岸医药卫生交流协会呼吸病学专业委员会常委，中国老年医学会呼吸病学分会常委兼感染学术委员会主任委员。

本文来源自订阅号「中国医学论坛报」（ID：CMT-zonghe）

本文完