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编前语
曾经跟几个奋战在武汉各医院新冠重症病房的专家沟通，有一句话几乎每个人都说过，就是「这个病太复杂了」。从正月初二开始，北京协和医院呼吸与危重症医学科的主任医师王京岚教授就一直奋战在武汉同济医院中法新城院区的重症病房，经手的重症病人已经接近百例。采访中，王教授对累和辛苦只字未提，讲的都是对临床病例的观察和思考。其中，有的打破了以往的认知，有的是艰难的探索，有的是错综复杂的疑惑……这些对于新冠患者的救治，每一句都是那么弥足珍贵。
「8个病人转下来我竟然忘了前面的病例，记忆力下降得厉害」「有个护士忘记了自己手上拿着针，一操作就扎到自己手」「他突然情绪非常躁狂，说『我不治了！』伸手就把氧气摘下来了」……北京协和医院呼吸与危重症医学科的王京岚教授从正月初二就到了武汉，一直在武汉同济医院中法新城院区的重症病房。做床旁气管镜，带着插管患者去做CT……这里平均每天有20至30位病人需要行呼吸机机械通气，多位病人要血液透析及ECMO……采访中，王教授对我讲述了一个个惊险又值得高度关注的经典案例，并分享了自己对重症患者诊疗方面的宝贵临床经验和独到见解。
王京岚教授分享给大家的话.m4
音频：
在武汉我对新冠病毒的认识才开始逐渐加深……决不能把它当成单纯的肺炎来看待，重症病人更多是多脏器的受损
图：我们的队伍
大年初二晚上11点多，我随国家医疗队共6家医院、120多人的专家团队来到武汉，我们北京协和医院呼吸与危重症医学科来了一共3名医生和3名护士。到现在为止，我经手的危重症病人一共有87例。我一直丢不开，也走不了，因为工作量的确很大。但也是在武汉这段工作期间，我对新冠病毒肺炎这种疾病的认识才开始逐渐加深。过去，我们大家认为它可能就像是一个类似于流感的病毒感染那种性质，或者像SARS一样的疾病，但随着我们诊治危重症病例的临床感受越来越深，感觉性质是不太一样的。我的总结是：决不能把它当成单纯的肺炎来看待。我们都知道军团杆菌肺炎，它的定义是非常有意思的：由嗜肺军团菌所引起的全身感染的肺部表现。我们的新冠病毒肺炎就有点这个意思：它引起的是全身性的感染和表现，肺只是一部分，尽管它最重。所以我觉得这样的定义可能对它比较适合，但病原体又是个我们没见过的病毒。新冠病毒肺炎的危重症病人更多的是多脏器的受损，包括我们目前还在治的这些病人，你会发现不光他们肺的顺应性越来越差，其它脏器功能也在逐渐恶化。但是，我们不知道在它的病理生理的过程中究竟发生了什么、规律如何？有的人说是炎症风暴引起的，但炎症风暴这个词也只是大家的一种推测，目前并没有被证实。目前我们病房还有18位危重症的病人，从收治到现在已经很长时间了，一半以上有多脏器受损的表现。
8个病人转下来我竟然忘了前面的病例，记忆力下降得厉害；还有个护士忘记了自己手上拿着针，一操作就扎到自己手……这就是我们的缺氧状态
图：出发前一身轻松
我们目前的工作虽说跟平时查房也没有特别大的区别，但因为这身厚厚的防护层，使得一切都变慢了好几倍，工作效率低下。我们每天要给一半的住院病人做俯卧位，每次需要4、5个医护人员协作完成：就是把平卧的病人先转90度，再转90度，让他趴在床上；病人身上插着那么多条管路，整个过程都要非常小心、也非常费劲；若干小时后再把病人翻回来……因为这样做可以改善通气和氧合、减少呼吸机对肺组织的伤害。我们所有医护人员的感觉都是憋气、活动后尤甚，记忆力不行。我有一次进去呆了7个小时，根本停不下来，太多的事情需要处理。当时我只管了8个病人。当转完了第8个病人时，第一个病人是什么情况，就不记得了。我只能反复地在那转，以便加深印象。这要换做平时工作时是不可想象的，所以我估计这里可能有个缺氧的问题，大家也都有这样的反应。我们的一位女护士，手里拿着针却忘记了，直接上去就开始操作，一下就扎到了自己的手。她说她不记得自己手里还拿着针呀！就是这样的情况。
他突然情绪非常躁狂，说「我不治了！」伸手就把氧气摘下来了，瞬间氧饱和跌到70%多，人没了……根本没机会做核磁，只能靠观察
在我经手的这些危重症案例中，有一个案例让我印象特别深刻。他是一位40多岁的男性患者，只要是躺着不动，吸着氧，血氧饱和度很多时候都是96%、98%，快要接近100%。但是一旦摘下氧气，瞬间的血氧饱和度就可以掉到80%多！
图：做气管镜
他可能精神上压力比较大，进病房后就一直非常惊恐地找医生聊天。我们只好给他用点镇静药物，希望他多睡、多休息。但有一天不知道怎么了，他情绪非常躁狂，突然就说「我不治了！」伸手就把氧气摘下来了，血氧饱和度瞬间跌到了70%多，人一下就没了。不管我们怎么复苏，心肌连电活动都恢复不了……那是我们刚开ICU病房没两天的事，这个患者又那么年轻，所以我印象极深。后来我们跟这边的一些专家讨论，因为他们接触的病人更多、时间更长，他们说：这种情况还不少，有病人就是因为上个厕所把氧气摘下来了，进去后就没再出来。
也许有人会问，会不会有中枢神经系统病变导致的这种躁狂的可能？但当时，由于各种各样的原因我们没有机会给病人做腰穿刺来了解中枢神经系统的情况；也没有条件给病人去做头颅核磁（患者条件也不允许）。到目前为止，我们还没有听到过尸体解剖中脑部病变的报道，所以也不知道中枢神经系统是否受到了侵犯；这都有待进一步的研究。所以，这个时候临床医生就要更加仔细地观察病人的精神状态。每一个微妙的动作、眼神，交流的语言等等，都得格外小心和注意。遗憾的是，我们后来没有机会再接触这类病人了，因为后面来的全是插了气管插管的。现在想来，对这种病人就应该加强镇静，稍微有一点苗头就应迅速采取措施救治，否则太可惜了。对待所谓的轻症患者（比如住在方舱医院的），应定期监测血氧的变化；平时可以稍微调调氧气，看看血氧掉的快不快；对掉得迅速的人，一定就要更加密切关注。这样，一来可以起到监督保护的作用，二来可以筛查出重症患者，一旦有情况马上就迅速处理。
大部分尸解结果对心脏损伤描述似乎最轻，可临床不少……心肌酶谱这么高，心肌收缩功能却一点不差
图：工作中
为什么说重症病人是系统性的损害？我们刚开始接手的重症病人，绝大部分心肌酶谱和脑钠肽都很高。现在一些尸解结果中对心脏的描述主要讲的是心脏有少量的淋巴细胞浸润，似乎是所有主要脏器中受损最轻的。但我们从临床上的观察来讲，心脏损伤的情况很普遍，也没那么轻。病人的脑钠肽和心肌酶谱都很高，甚至个别病人结合心电图的改变都可以诊断心梗了！但是心脏彩超发现他们的心肌收缩功能并不差，甚至一点都不差。这个现象给我的印象特别深。另外，临床中还碰到过好几例因突发恶性心律失常而抢救无效的患者，他们当时的呼吸机支持条件并不是特别差。其中70-80%的病人有既往的心脏病（如冠心病）史。
所以，我建议一定要多关注病人心脏本身有没有基础性疾病。以现有的条件，我们完全可以在疾病的早期，通过使用抽血化验、心电图检查等措施发现那些隐匿的心脏受损的病患，给他们更密切的关注；必要时可以打破现有的分级标准，另行处置。
好几例都在四肢找到「干性坏疽」，我们在大讨论时曾呼吁过入院时就行抗凝……我们采取的策略是：只要没有抗凝禁忌都上抗凝
我还想分享的一个临床上的现象就是：我们发现危重症患者的凝血功能基本上都有比较明确的障碍（PT和APTT的延长、D-dimer升高）。我们这里已经有好几例患者的四肢远端出现了「干性坏疽」——即组织缺血、坏死、变黑。皮肤花斑更是屡见不鲜。我们推测应该是已经出现DIC（弥散性血管内凝血），虽然从化验指标来讲还不能完全到达那种程度。经过跟后方血液科教授们联系商量，我认为他们分析得比较对，就是应该是个DIC的高凝状态、而且这个高凝状态的时相出奇地长。我们推测，当与病毒感染相关的某种原因引起广泛的血管内皮系统受损时，很容易引起DIC的出现；而当DIC高凝状态时，血小板、纤维蛋白原等成分可以引起微循环中的弥漫的微血栓，这么一来，微血栓就把血管堵住了，组织就得不到血液供应，出现功能衰竭成为必然。同时，尸检结果也报道了肺、肾组织中存在大量微血栓这一现象，两者之间倒是有一定程度的吻合。所以，我们现在推测，血管内皮系统的受累可能在整个发病机制和病理生理中起到了非常重要的作用。
我们目前采取的策略是：只要没有抗凝禁忌，统统给予抗凝治疗。现在观察来看还是有一定效果的。那么是否应该更早期给予抗凝治疗呢？由于我们接收的都是中晚期的病人，对此没有发言权。但，我们还是在院区病例大讨论时呼吁过这件事情。毕竟，在普通人群中有抗凝禁忌者实为少数；抗凝后发生明显出血者也是少数；相当一部分病人要较长时间卧床，肝素预防也是有适应证的。所以我个人认为，抗凝这种措施最好应该是早做。同时希望，对凝血异常的筛查也同样应该提前，毕竟费用不贵、可行性很高。
专家介绍
王京岚
医学博士，北京协和医院呼吸与危重症医学科主任医师，硕士生导师。美国南加州大学Keck医学院、重症医学研究所访问学者。具有扎实的基础理论知识和丰富的临床经验。全面掌握呼吸系统各类疾病和各种疑难杂症的诊断、治疗技术。长期从事呼吸危重症研究；对呼吸、内科疾病的危重症以及呼吸道重症感染的诊断和治疗具有丰富的经验。