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导语
中日友好医院呼吸与危重症医学科二部的张帅医生是我们在采访方舱医院医务人员中遇到的「支援经历」比较特殊的一位老师。大年初二，她随中日医院首批援鄂医疗队奔赴武汉。因为她先期在方舱医院接诊，后期又被调整到医院负责危重症患者的管理，接手患者的病情跨度大，从「最轻」到「最重」都有。
防护不到位，自己中招事小，连累整个医疗队事大
图：武汉客厅方舱医院接诊首批患者由我院医疗队承担
我对武汉的第一印象是「空气中散布着雾霾的气息」，当时的气候寒冷，而武汉这座城市可能因为疫情，给人以心理上的感觉，更加「危机四伏」。接下来的两天，我们便进入了细致的培训过程中：演练穿脱防护服；驻地、生活区严格划分为污染区、半污染区和清洁区……演练完全融入了接下来的工作和生活，必须从现在开始，把这些要领全部记住，当做自己的一个正常习惯。心里这样想着，真有一点「正式上战场」的感觉。没有任何一个人把它当做是平日里在医院的比如说消防演练那种模式化的东西，因为这些条条款款任何一条都与生命安全有关。所有人都做得一丝不苟，丝毫不敢出错，就像培训我们的老师所说的，「防护不到位，自己中招事小，连累整个医疗队事大。」
图：我在武汉客厅方舱医院接诊首批患者
2月7日，武汉客厅方舱医院开舱接收确诊患者了，我们医疗队光荣地承担了接诊首批患者的任务。真正开始接诊患者的那个时刻，我才真切地感受到，我离病毒是这么近……我听到过的最令人惋惜的患者故事，是武汉的一家人。这一家老少好几口人，前后都确诊感染了新冠病毒肺炎，然而他们又分别在多个医疗点进行隔离，互相见不上一面，后来家中有亲人相继去世，一家人就这样阴阳永隔了……我实在是难以想象他们中的任何一个人，当独自躺在隔离区病房时，是什么样的心情，对自己亲人的担心和牵挂，又会是如何地折磨他们？然而，更多的患者，也许连隔离区病房都住不进来，只能在家中自行隔离。这，就是当时我在们在武汉的前期阶段，每天看到的和听到的。就如同是自己的亲朋好友在遭受这样的磨难一般，我想，人都有同理心的，身同感受到他人的痛苦，其实也是对我们的一种精神上的刺激。当时我只有一个念头：要更快速地熟悉一切操作流程，和我们的同事一起，救更多的人。
老奶奶布满皱纹的脸上眼角眉梢的笑意久久印刻在我脑海中……我们担当起了「亲情传话员」的特殊角色
方舱里时常出现一家几口同时来住院的情况，有一次，我遇到了一对母子，儿子病情很轻，母亲病情偏重，方舱里为了生活方便是男女患者分区居住的，所以两人被分别安排在两个区域内。这时，我们医务人员就担当起了「亲情传话员」的特殊角色：当天我负责的是男患者病区，儿子担心母亲的病情，几次过来询问我们，我先安抚了他，然后询问了他母亲的大致情况，记下名字，再跑去另外一个区域探望他的母亲。我告诉老人，她的儿子很惦念她，托我们好好照顾她，让她不要担心，安心休息，有事随时找医护人员。之后，我再找到这个男患者，告诉他，他的母亲已安顿好了，呼吸平稳，不吸氧时指尖氧饱和度95%，同时也请那边医护同事多留意她的情况，有情况随时跟我们沟通……这样，两位患者都放下心来，为了不让对方操心，都特别积极主动地接受治疗，极其配合。
图：为老奶奶庆生
隔离病房里没有家属和护工的陪护，于是护士们的工作成倍增加，她们除了基础的医疗护理、治疗，还要承担照顾患者生活起居以及心理疏导的任务。有一次夜班，我和一位护士一起进病房，看见舱里护士们正拎着大袋小袋的水果、蛋糕、牛奶，一问才知道，原来病房里有位92岁的老奶奶当天过生日，他们便从驻地酒店带来了自己的生活物资，想给老奶奶庆生。那天，当班的护士们完成所有护理工作后，带着提前准备好的礼物来到了老奶奶的病房……奶奶还没睡，大家给奶奶唱了生日快乐歌，祝愿她健康长寿，并送上了生日礼物。只见奶奶双手合十，不停地感谢大家。在一旁的我记录下了这个画面：奶奶布满皱纹的脸上眼角眉梢的笑意久久印刻在我脑海中……后来我也发现，护士们经常带着给自己分发的水果和酸奶进病房，把这些食物和营养品分给患者，他们的体贴和细致，让我十分感动。
一个医生管近百位患者、快速查房都需要两三个小时，每次进舱都不约而同地提前两小时不再喝水
在方舱，也有「一个医生管近百位患者、快速查房都需要两三个小时」的难忘经历。这样的超高强度运转在平时是几乎看不到的。工作需要高效，团队合作便更加重要，我们的领队任景怡主任、小组长李刚主任便给我们的工作做了科学的分工和统筹安排，以确保我们医疗组能够圆满完成任务……在舱内，我们平均一个班六小时，加上排队、穿脱防护服的时间，一个班常常长达七八小时。可我们每天穿着尿不湿去上班，却谁也没有说用到过，我是一次都没有用到，因为大家每次进舱都不约而同地提前两小时不再喝水，而且长时间地闷在防护服加隔离衣、N95口罩加外科口罩和护目镜里的身体，水分都通过皮肤和呼吸丢失了。
图：王辰院士来驻地慰问我们方舱医疗小分队了，大家都很开心
方舱接收的是两次新冠核酸阳性且流感阴性的轻型和普通型患者，绝大多数患者的病情不重，这时需要的是对病情的密切关注、对病情加重患者的早期识别，也需要对广大患者进行心理支持。每天，我都在深刻地体会着恩师说过的那句话，「药石、刀械和言语，都是医生治病救人的武器。」这句话从来没有在哪个时刻像现在这样每天在我脑海里回旋、如雷贯耳。每次遇到情绪焦灼的患者，我也会想起这句话，于是走过去耐心询问，耐心回答，哪怕有的患者只是想让你多看他们一眼，确认一下你有关注到他。他们这个时候的心理活动，大多有一种对疾病的恐惧感，对陌生环境的不适应感，以及还有可能对我们医护人员的这身密闭式的防护装备给吓到了……于是，我需要去疏导他们的情绪，让他们认识到这种疾病的传染性，让他们知道，这样的一层隔离，也并不会阻碍我们为他们看好病，而他们在方舱这样的环境里，相对于外界来说，要安全很多。渐渐地，患者们的情绪有所改善，他们安静了下来……我想，在平时的工作中，可能我们常常忽略了言语的力量，可是在这时，「医心」显得尤为重要。也许我们只是几句简单的问候、宽慰的话语，都能在不经意间就发挥出惊人的力量，可以帮助患者坚持下去。
他困难地挥动着做了保护性约束的双手，不知想要表达什么……听了我们的话他安静下来
大概是看到我有呼吸与危重症医学（PCCM）的专科背景和ICU院总的工作经验，2月12日，我和一名同事被调换到同济医院中法新城院区工作，与我院另一批援鄂医疗队汇合，在C6东病区参与重症与危重症患者的救治。突然而至的调动，使得我着急忙慌收拾完行李，便匆匆与方舱说了再见。
在新的驻地卸下行李，也还来不及收拾，我就要马上赶上去医院的班车，去熟悉工作环境和流程。2月13日正式上班，我被分在了夜班组绿队成员，负责夜班的危重症患者管理和其他工作的协调。前后的环境和工作节奏也有很大的变化，要面临和处理的事情难易程度也相差甚大。有那么一瞬间，我似乎感到有点儿「戏剧性」，这一切就像不是真实发生的，可却又实实在在地发生着。我迅速地调整好了自己的状态，准备随时迎接「真正的战斗」。
图：我在危重症患者隔离病区工作
有一天我正在值夜班，眼看着快要接近清晨了，一位上着ECMO、做了气管切开的患者突然醒了。他困难地挥动着做了保护性约束的双手，不知想要表达什么……与此同时，他的呼吸也加快，呼吸机的波形一下子就不稳定了。守在他床边的我赶紧握住了他的手，我不断安慰他，并和他耐心地解释，「叔叔，您现在做了气管切开，没法说话，但您身上连着的这些管子都是救命的，我们怕您醒过来糊涂了就用手去拽，所以才把您的手暂时约束起来……」「您放心，等您慢慢好了，这些管子会一个个都撤掉，您气管上的切口也会重新长上，到时候您就可以说话了。」「您要有信心，现在要配合我们，好好休息，就会好得快，好吗？」我们的护士也在一旁说，「我们一直都在，您放心！」……听到我们的这些话，他逐渐安静了下来，他看着我，点点头，然后怔怔地盯着天花板，心中所想不得而知……后来在为他取咽拭子的时候，我也先跟他解释了取咽拭子是必须要做的检查、操作时会难受，但很快就会结束，征得患者的理解和同意后，我再进行下一步操作。所以，要问我的最大体会和感受，不管是在方舱病区，还是在危重症病区，就是做到耐心地去解释和安慰。当然，对危重症病区的患者，更要做到寸步不离地去观察。
「药石、刀械和言语，都是医生治病救人的武器。」在危重症病区，我又再次反复地想起了这句话。我想，每个人在这样的时候都难免心生恐惧吧，我们该怎么做？我们的前辈们早已给出了答案：To cure sometimes, to relieve often, to comfort always。那就是——有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰！
睡眠的紊乱、对家人的想念、皲裂疼痛的皮肤，这些都算不了什么……几十例重症患者陆续出院，这些成绩让我们深受鼓舞
身在武汉，感觉自己过起了「美国时间」。睡眠的紊乱、对家人的想念、皲裂疼痛的皮肤，可这些「折磨」都算不了什么。前期在方舱里，医患关系像回到了二三十年前那样的简单、和谐，志愿者们自发承担起协助医护管理病房的工作，工作之余护士带着患者运动、打太极拳、练呼吸操……
武汉的雨很多，有一次凌晨的夜班出发时下雨了，酒店门口的工作人员撑起一把伞，说「我送你们吧」，我看他一人一伞，我们十几个医护人员，就自己戴上了帽子准备冲到车上去，没走多远又迎面遇到撑着伞下车想接我们上车的班车司机师傅。其实从酒店门口到上车点只有二三十米，这两把伞的主人没有商量，却做到了默契的接力，于是雨夜也变得格外温暖。这些点滴温情都在向我们说着千万句「无声的感谢」，我都感受到了。
而现在在这里，我见到了熟悉的病例，患者在经鼻高流量、无创呼吸机接近纯氧的吸氧浓度支持下依然呼吸窘迫，少得可怜的淋巴细胞，双肺多发甚至弥漫GGO乃至大白肺……我也见到了陌生的NCP，突然恶化的氧合和循环，急性进展的多脏器功能衰竭（病毒性心肌炎、心功能不全、凝血功能紊乱、急性肾损伤、肝功能不全、内环境紊乱等等）。
图：「全副武装」进入污染区前的我
既有的知识和经验在这个新发传染病面前显然并不足够，但团队的力量、规范的诊疗习惯和丰富的重症肺炎诊治经验让我们取得了一点又一点的成绩：两次大面积心梗、心源性休克的患者在V-A ECMO+IABP支持下再次行PCI治疗，复查核酸双阴、顺利撤除ECMO后转往心内科继续专科治疗；三位气管插管的患者先后成功拔管，呼吸支持力度逐渐下调；二三十例重症患者陆续出院……这些成绩让我们深受鼓舞，大家也不断总结经验教训，更新、调整着治疗方案，希望能做得更多一点、更好一点、更早一点。现阶段，我们病区有三台ECMO+CRRT同时运转，另有两位有创机械通气的患者，对我们的工作提出了更高的要求，大家齐心协力，在攻坚战中决不放弃，坚守，坚守，再坚守！
在武汉，我看到了王辰院士、曹彬教授、詹庆元教授等大咖深入一线，身先士卒，多地查房，既用丰富的经验和渊博的学识在临床救治患者，又紧锣密鼓地设计、开展临床研究，为获得流行病学资料和有循证医学证据的治疗方案不断求索；我看到了领队周军书记与多位行政管理、医务处、感控老师们，事无巨细地负责着我们的生活物资保障、院感防控落实，还有热心的护士老师在工作之余一趟趟地组织采购、分发医疗和生活物资；我看到了酒店的工作人员作为医护人员的密切接触者一月来与我们同吃同住、有家回不得，细致地照顾我们的生活起居；我看到了驻地附近的高楼灯光秀都变成了「武汉加油」「中国必胜」「白衣战士」等等鼓舞人心的话语；我看到了后方的领导、老师和同事们坚守着自己的工作岗位，承担着本来应该由我们分担的工作，关心着我们和我们的家人，守好大后方的同时又随时做好出征的准备……
张帅医生的话.wav
音频：
在重症病房救治的几十位患者中，有几点专业体会与大家一起分享：
（1）积极的进行预防性或治疗性抗凝： 因为我硕博期间的专业方向是肺栓塞及肺血管病，格外关注患者的凝血功能。我们发现很多患者都出现了凝血功能紊乱，特别是重症、危重症患者，常表现为PT、APTT延长，D-Dimer升高，后期可出现纤维蛋白原、血小板显著下降；NCP患者的病理也显示肺泡间隔、心脏、肾脏等多处微血管透明血栓形成。这些都提示着DIC的出现，那么在早期高凝状态的时候，我们应该更积极的进行预防性或治疗性抗凝，因为重症、危重症患者基本都存在卧床、激素及利尿剂使用、中心静脉置管、有慢性心肺疾病等血栓形成的危险因素，且随后一旦进入消耗性低凝、纤溶亢进阶段，凝血问题会变得更加棘手。也有听说病情好转的患者突然出现氧合、循环恶化，不能排除肺栓塞导致的情况。所以如果没有禁忌证，都应该进行预防性抗凝。
（2）对于重症、危重症患者的呼吸支持可以做得更积极：NCP患者的淋巴细胞显著减少、免疫受损，在肺损伤修复期会出现间质纤维化，以往我们对于免疫受损、肺纤维化的患者行气管插管会担心VAP、气压伤，但迟迟不插管会导致患者缺氧时间延长、心肾等重要脏器功能受累，到了氧合维持不住时才紧急插管，风险更高，预后更差。从我们病区机械通气患者的诊疗经过来看，早期应用正压通气甚至气管插管，给患者充足的呼吸支持，结合抗病毒、抗炎等综合治疗，可以实现早期脱机拔管，患者们恢复都不错。对于预计插管时间长的患者，早期进行气管切开，注意院感防控的落实，有助于减少VAP的发生。
（3）多在床旁看患者，不放过每一个细节：老师们常说，没有突然发生的病情变化，只有突然发现的病情变化，这就要求我们多在床旁看患者，不放过每一个细节。NCP患者病情进展快，多脏器功能受损，更要求我们及时发现病情变化，不能因为穿着不便就减少查体和观察，譬如要早期发现肺部病变进展，就要询问患者的主观症状、精神状态及其与之前的变化，观察患者的呼吸频率、呼吸形式，注意氧耗有所增加时患者的氧合，关注血气是否有过度通气、呼吸机的监测指标和波形等等，不放过任何一条蛛丝马迹。
图：希望有一天，全国人民都能到这长江岸边欣赏武汉的美丽夜景
作者介绍
张帅
医学博士，2015年毕业于首都医科大学，中日友好医院呼吸与危重症医学科医师，PCCM fellow。主持国家自然科学基金青年科学基金项目一项，以第一作者发表SCI论文6篇，核心期刊论文多篇。
* 罗氏制药心系方舱，与您共克时艰