编前语

武汉疫情前线，一张「落日余晖下的瞬间」让全国媒体聚焦正在武大人民医院东院支援的上海复旦大学附属中山医院援鄂医疗队。那个推着87岁老先生欣赏日落的年轻医生刘凯，被蜂拥而至的采访搅得十分疲惫……我辗转多人、几遭拒绝，终于联系上医疗队队长罗哲教授。「那张照片我首发在5点27分，世界第一张，3分钟后宣传口找我谈话」「等他做个CT半天没回来，我还骂他一顿」「我花了1礼拜每天工作12小时以上给团队所有医生统一认识」「3周，80张床的重症肺炎病房，做了200多人次CT」「4周，无一例重症转危重症，无一例死亡」……听完罗教授连珠带炮又干脆犀利的言语过后，我瞬间改变主意，专访他！因为这个自称「强势」的ICU医生，正在用不可思议的强硬手段和令人称奇的治疗效果，创造一个个比那张落日余晖更精彩的故事。

那张照片我5点27分首发，世界第一张……老人刚来时嗜睡、乏氧，幸运的是他对治疗方案敏感

我从来没有想过这张照片会「火」，实际上照片是我首发的，5点27分，世界第一张，3分钟后宣传口找我谈话，说他们要用……中新社后来也是用的我这张照片。说起那天的事其实还有一个小插曲，那天为了这个事我刚开始还对刘凯医生发了一通火。那天正好我安排呼吸治疗师陪刘凯医生带这位老人去做CT，结果我等他们等了近一个小时没回来，下午4点半去，5点半还没回来，当时我们快要下班了，还要等班车，而且这半天没回来我以为出什么事了呢。过了一个多小时他们才回来，我问他干嘛去了，他说看到夕阳很美，拍了个照。解释完我气也消了一半，看到照片我又转念一想，这一幕还挺温情的，所以我发了朋友圈。我这个人性格比较急，只要你不影响工作怎样都行，但工作上关于时间的把握就必须得掐准。而且疫情期间情况复杂，我们对各个环境的把关都得小心谨慎。

言归正传，说起这位87岁老先生，他的确很有故事。你说从别的渠道得知的一些信息，比如他起初来的时候奄奄一息，且对所有人不理睬，甚至拒绝家人电话，而现已开始康复治疗，每日唱歌；又比如他的身份特殊，曾是国内一个知名乐团的小提琴手，可起初他还有放弃治疗的抑郁情绪；他的家人要跨两江拿各种证明才可能跟他相见，而他内外换洗衣服、生活物资都靠医疗队解决……这些信息对于我个人来说，其实我不是那么地看重，我只看重他的CT表现到底吸收没吸收，他的用药效果怎么样，他的病情好没好转……我把他的CT找出来给你看看，从CT上就能看出他的片子很有意思。

这位老先生是新冠重症肺炎收入我们重症病房的，刚来时处于嗜睡状态，呼吸浅快，房颤心律，机体处于乏氧状态，情况非常严重。把他收入病房后，我们立即给予了积极的对症处理，先缓解他的乏氧状态。看左边第一张胸部CT的检查，2月11日提示是双肺大片渗出，约占全肺的90%。我们结合其它检查马上就给他制定了治疗方案，选择了最适宜他的抗病毒方案、免疫调节治疗和氧疗方案。到2月17日的CT，再到3月份的CT，可以明显看到变化。说明他是很幸运的，他对我们的早期方案是敏感的。当然，也因为我们的其它支持治疗及时到位，包括营养支持，心理治疗等。

所以，别人可能一看到最开始的片子，会认为很严重，可能治疗效果不会那么快见效，恰好我不这么认为，我反而认为他不太会转为危重症。因为老年人他本身的代谢较年轻人慢，对氧气的要求也不是很高，对低氧的耐受力其实是很强的。他的双肺大片渗出是最刚开始的时候，说明肺部当时情况严重。而他的免疫反应和免疫能力、应答能力其实都是比较差的，稍微让我感到能松一口气的是，他对激素是敏感的。我们很快给他用了经鼻高流量氧疗，激素用的40mg，最高的时候用到80mg，同时优化了使用的策略和覆盖，后面他的病情就慢慢往好的方向恢复。从CT上我们就能很直观地看出是在发生变化的。他的吸收其实不算最快的，只能慢慢来。我们还有一个70多岁的病人，吸收比他还要快，马上就要出院了。这位老人目前情况比较稳定，处于良好的恢复期。

我花了1礼拜，每天几乎工作12小时以上，给团队所有医生统一认识……我只看效果，对效果有把握才会「强硬派」

我本身是上海复旦大学附属中山医院两个ICU的负责人，同时还管理厦门分院ICU，我的团队一年收治各类重症患者6000余例。我可以当仁不让地说，重症就是我的强项。但是，我希望病人都不要走到重症这一步。所以，我在治疗患者的时候，都是带着这个核心理念。

新冠肺炎疫情暴发后，我是第一时间报名出征的。2月7日，中山医院作为上海第一支整建制增援的队伍前往武汉，我担任了这支医疗队的队长。这一个多月以来，我们在援助武汉新冠肺炎重症患者时，也是因人而异地对他们的免疫功能调节、氧疗等方面都做了最大化的优化。我自己也总结了近20个病例，我们的做法就是「精细化管理」，细致地去分析患者的病情和治疗疾病，争取不被疾病牵着鼻子走。

然而，具体的工作中，要率领不同科室的30多名专家组成的一个团队，中山医院的医生个个都很优秀，如何统一思想，让他们能够听取采纳你的意见？我也丝毫不留余地去说，一个团队能统一思想真是不容易，要做起来很难。尽管大部分人都还是听从治疗方案的，但团队里一定也会有不同的声音，会对你产生疑义。我只是就事论事地说，因为都是同道，尊重是最起码的前提和根本，即便有疑义，也是专业领域的交流和「亮剑」。平时的话，我们可以切磋，可以有时间去争论。但特殊时期，由不得再有分歧意见和争论，分分秒秒都是生命。要管理整个团队，他们又不全是ICU的医生，在治疗上可能各人有各自的想法。我花了一个礼拜时间，几乎每天工作12小时以上，让管理两个病房加起来80张床的所有医生统一认识，必须都明白要一条战线统一思想去治疗。我拿事实说话，看片子说话，只看效果。你这样治完以后，我再拿一张片子给大家看，你用了药3天以后CT变成怎么样？让大家去相信，去了解，就要按我们提出的原则来治，才不会出问题。了解我的人都知道我是一个「强硬派」，但凭什么强硬呢？只有对效果有把握才能强硬。

还没上岗所有人的片子我都记在脑子里了，3周时间80张床的重症肺炎病房做了200多人次的CT……1个多月无一例重症转危重症，四周以来无一例死亡

那么，我究竟又在反复给他们统一什么认识呢？光是一句口号吗？肯定不是。都是谈专业上的内容。比如，就拿用激素这一个方案，他们平时采取的激素使用方案都是自己用惯了的，刚开始一来绝对不可能会跟你是同一条心去采用。这时候我光态度强硬没用，但我把疗效给你看，说白了，当大家看到了疗效，你必须相信我。那又换个角度问，我为什么对我们接手的这60多个重症患者这么有把握？因为首先我很刻苦。我在来之前，就已经要到了所有人的病历，每一张片子，我反复去看，点灯熬夜地研究，同时结合我自己的临床经验，在来武汉之前，我把治疗预案在心里都已经做好了。还没上岗所有人的片子我都记在脑子里了……而这些「小经验」，都是我以前参加SARS、H1N1等这些疫情的治疗过程中一点点积累的。不提前做方案不行，心里没有底气、靠碰运气去治更不行。

我非常看重CT，对于新冠肺炎我特指肺部CT，因为它主要造成肺损伤。只要我一有时间就会看片子。有些片子很有意思，明明他们什么技术都用了，但最后病人病情反而在加重。看片子能看出你用药的问题，也能看出需要怎么去调。有一个病例，有一位医生的亲戚新冠肺炎，用激素9天，病情没缓解反而在加重，我判断是，激素量不够，还要调整。但他们不敢用了，我进行了调整后现在好了。因为对于激素来讲，只要你做临床医生的话，你绝对不能否认激素在临床的作用，但是你这个时候怎么把激素的作用发挥最大？同时把它副作用降到最小？你要敢承担，这也反映出你这个医生平时的临床当中和你的文献解读能力上到底有多大的本事，这是可以反映出来的。

而新冠肺炎疫情的这个特殊时期，谁也不能怪新冠病毒作怪就认为没有办法去调整优化方案了。这是我经常强调的一点，就是在病人的报告里，CT对于新冠肺炎的评估非常重要，这在之前四版的诊疗方案里都没有把它放在很重要的位置，即便是第五版出来了，强调得也远远不够。我把看CT的重要性放在多高的位置你知道吗？我3个礼拜，80张床的重症肺炎病房，一共拍了200多次的人次的CT，平均每个人4天到5天一次。每个人的CT都有好的有坏的，大部分都是好的，有坏的话我马上调整优化，再拍一张，他就好了。这些天几乎所有人也都对新冠肺炎的肺部CT有了认识，磨玻璃样改变，网格样改变，铺路石征样改变，还有实变……它的范围意义都很大，其实它就是肺内炎性反应的「窗口」。明明打开这个窗子就能看出问题，为什么不去从这个窗口打开呢？

所以，基于这些为依据，我们就可以统一思想。比如用激素，就用一个方案。我们比较倾向于采取谨慎小心的方案，几乎每天都会评估激素的疗效，包括抽血，包括隔两三天一次去做影像学的检测，以这些依据来进行方案的优化调整。包括针剂使用上，是选择静脉滴还是静脉推？这里面其实都是有讲究的。比如推是只适合于全身免疫抑制的病人，大剂量的推注，但是对于肺内的炎性反应则强调的一个时间依赖，得尽可能维持，就是提高最低有效浓度维持时间，因此滴的效果最好。从药理、生理还有在肺内的炎性反应，为什么要采取这个方案，使用的策略为什么不是简单地去推动等等，这些都要讲清楚。还有你在撤掉的时候，怎么保证病人不反跳？其实有很多的细节包括我们的指南或所谓的基本建议里都没能给出一个明确答案，可能因为我自己原来主要是两个研究方向，一个是心血管，另外一个是移植后重症肺炎病人，可能这方面拿捏得准一些……总而言之，我觉得我们还是有成就感的，除了刚来的时候措不及防，很快适应后，在我们进驻这一个多月，没有一例从重症转为危重症，连续4个礼拜，一例死亡也没有。所有重症患者的情况都非常稳定。

这6个字就是我们治疗管理的核心思想，我们做成了海报，贴在病房、办公室……而我们每天查房就盯着三件事情做

我认为我们一切的努力，其实最核心的就是为了防止病人病情加速和变重，因此，免疫调节也非常重要。我提出了6个字为我们治疗管理的核心思想，并把它做成了海报，贴在病房、办公室……这6个字就是「抓住」「稳住」「守住」。

有了核心思想，也更利于团队管理上大家统一意见。我们的原则就是安全、细致和规范。抓住是抓什么呢？是对于危重病人应用尽用，做决定要快，这两个字主要用在被抢救的病人、濒死的病人；稳住是稳住什么呢？对于相对病情比较复杂、可轻可重的，怎么防住并稳得住病情？这里牵涉到免疫调节治疗，还有抗病毒治疗；守住更好理解了。前面两步都完成好了，这个时候要让病人向康复的状态去爬升，还要注意病毒清除的问题，怎么评估病毒负载的问题等等。

我们每天都在关注着病人的呼吸功能恢复，其实每天查房，就盯着三件事做：这个病人是不是快不行了？假如不行了要马上拿出什么方案？方案上去以后，是不是还能马上再做点什么事？这三步，跟ICU的关系比较大，机会稍纵即逝，也跟患者生命的关系比较大。同时我也相信，在我们团队的不懈努力下，我们的病人一定能够得到良好的救治，能够攻克病毒，早日康复。

专家介绍

罗哲

主任医师，医学博士。复旦大学附属中山医院重症医学科行政副主任，中山医院厦门分院麻醉危急重症平台副主任和危急重症科执行主任，复旦大学附属中山医院心脏大血管重症亚专科主任，上海市医学会危重病专科分会青委副主委，上海市医学会危重病专科分会重症心脏学组副组长，上海市医学会心血管外科分会青年委员，上海市医学会心血管外科分会重症监护学组副组长。主要研究方向：心脏重症、呼吸重症、血流动力学监测。同时研究ICU管理、心源性休克生命支持技术合理使用、免疫抑制病人合并重症肺炎诊疗规范。以第一作者/通讯作者在SCI杂志上发表论文三十余篇，承担上海市自然科学基金、上海市卫计委、中山医院骨干基金等多项课题。

本文完

采写编辑：冬雪凝；排版：Jerry