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编前语
「怎么去给氧？什么时候给氧？给多少氧合适？」「许多情况根本没有氧压，氧气浓度也达不到」「以前工作中从来没遇到过现在这种奇奇怪怪的给氧」「尽我们最大努力让患者的呼吸进行下去」……假如没有与四川大学华西医院呼吸与危重症医学科的呼吸治疗师倪忠老师的对话，我决不会认识到，此次武汉一线阻击新冠病毒过程中，「呼吸治疗师」这个角色发挥了怎样的作用，原来我所听过那些病例的救治中，时时处处离不开他们的身影。患者的「一吸一呼间」，他们将毕生所学化为了精密仪器般准确无误的判断，为生命护航。
来武汉后，呼吸治疗师很快就在临床中用上自己的专业所长……
我是2月2日凌晨接到紧急通知后来的武汉大学人民医院东院区，而我是作为第一批参与到武汉抗疫前线的呼吸治疗师。当时我们来武汉，院方主要是出于几个方面的考虑：第一，我们将要接手的病人是武汉定点医院救治的危重症患者，这些病人都需要进行呼吸支持、气道管理，而这些正是我们的专业特长；第二，我所在的呼吸与危重症医学科的重症监护室，工作内容广泛涉及病人气管管理相关的操作，以及相关重症监护，我们有相应专业的知识去帮助患者；第三，新冠肺炎的重症病人需要多学科合作，而我们代表了呼吸治疗这个专业参与团队构建，这个角色也十分重要。
图：床旁通气力学监测
来到武汉后，我很快就在临床中用上了自己的专业所长。就拿气道管理来说，在ICU领域很多病人都需要做气管插管或气管切开，像一些老年人或者一些年纪比较大、病情比较重的病人，他们自我气道的维护能力是非常差的，而我们呼吸治疗师在这块参与治疗管理就能起到很大的作用。就在昨天，我们院区成立了全院新冠肺炎患者呼吸康复小组，对这里的患者进行康复指导。这些干预其实都是非常重要的，就像前段时间有一个新闻，说一个新冠肺炎20多天出院的小伙子，现在活动起来感觉很累，最多能跳10厘米，那个新闻我当时看到就在想，不管是老年人还是年轻人，危重期或者重期，新冠肺炎对我们肺功能的影响，特别是在影像学上的表现是非常明显的。有一部分病人可能自身免疫或者是抵抗能力比较差，虽然整个临床症状不明显，或者核酸检测已经转阴了，但他们整个肺上残留的影响还是比较明显。
我记得有一个病人，他既往没有太大的基础疾病，之前影像学感觉都还挺好，但是后面进展非常快，到他出院的时候整个肺上纤维化的改变很明显，像这些纤维化的改变都会影响到他后续的肺功能，我们就针对他的情况对他做呼吸康复计划；有一些老年人本身有慢阻肺病史，再加上新冠肺炎的打击，病好之后气道总会感觉有些痰咳不出来，这时就需要用到我们专业里的气道廓清技术辅助他们咳痰；还有一些病人病好之后肺活量有一些降低，我们可能会通过一些相应的手段来慢慢增加他们的肺活量；还有些病人对氧的耐受程度可能比较差，我们可能会根据氧疗原则，逐渐降低他对氧的需求，增加他脱氧的活动耐量……这些工作，都需要用到我们呼吸治疗师，来帮助患者进行康复的过程。
前两周面临工作压力最大，所有病人都缺氧……最大的心理准备就是「尽我们的所有努力让患者呼吸进行下去」
要说到来武汉这么久我感触最大的是什么，那就是来的前两周面临工作压力最大，因为所有病人都缺氧。这次新冠肺炎患者最大的早期表现就是缺氧和呼吸困难，要提高氧饱和度就要用到设备，但是这中间到底怎么去判断这些病人什么时候给氧？怎么去给氧？给多少氧合适？这个是非常重要的。举个简单例子，有些病人来了以后呼吸非常窘迫，呼吸频率超过多少次，他的氧饱和指数或者氧合指数多少，你应该选择高流量还是选择无创或者直接插管？这都需要判断和选择，所以这时需要呼吸治疗师的协同参与。
图：膈肌超声评估
我们目前见到的几种氧疗方式刚来的时候病房里面大部分只有鼻导管，少量储氧面罩，按照常规，如第七版新冠肺炎诊治指南所讲，达到重型的新冠肺炎诊治标准都应该上呼吸支持，危重型的都应该上机械通气。这时比如对重型的新冠肺炎，他有低氧，我们可能根据他的呼吸频率、氧饱和度、血气分析大概判断出可能选择鼻导管还是氧气面罩，或者是经鼻高流量。假如病人呼吸频率非常快，存在低氧表现但不紧急的话，我们会选择经鼻高流量的方式，不仅可以改善缺氧，更主要可以缓解呼吸急促的症状；有些病人呼吸很平稳，但他低氧明显，这时如果条件有限的情况下，可能会给他一个面罩，因为面罩给氧的浓度相比来说比较高，同时他的呼吸是比较平稳的，这时没有必要浪费急缺的医疗资源；有些病人更加平稳，我们可能选择鼻导管。因为我们来了以后发现整个给氧的物资和设备匮乏，就必须去筛选哪些病人更加需要更好的设备。还有关于有创通气的情况，因为有创通气这块涉及到一些临床的问题，一些病人如果有一些意识改变，或者他低氧已经达到了我们经常说的氧浓度在给得很高，高流量或者无创通气两个小时观察，或者一到两个小时观察，他整个的改变不明显，我们可能就会积极地选择插管，给他有创通气。这中间的很多细节都有判断指标。
有时候可能我们观察的都是一些别人观察不到的、可能不会去注意到的细节。有一次，一个气管插管的吸纯氧的重症病人要去做CT，就会用到我们的转运呼吸机，还要接到一个氧气钢瓶。医护人员可能平时并不会关注到这个病人在吸多少浓度的氧，他所用的这个钢瓶还能够用多久，但这些我们必须想到。每一个时间段，做每一件事之前，我们都会根据氧气压力有多少兆帕，病人当前的吸氧浓度多少，他每分钟通气量多少，去估算他的钢瓶大概能支撑的时间。这个时候，我们就算到这个病人用的小氧气钢瓶可能支撑不到他到CT室去，必须要换大的氧气钢瓶。像这样的细节如果忽略掉，很可能后面就导致严重后果。
在武汉的前两周情况是很多没有氧压，氧气浓度达不到，我们想尽一切办法去提高给氧浓度，在以前工作中从来没遇到过的奇奇怪怪的给氧方式。我跟我们的一个老师在聊天时就曾这样说，刚来的那段时间，我们呼吸治疗师要做好的最大的一个必备的心理准备，就是「尽我们的所有努力让患者呼吸进行下去」。
很多患者都存在「氧债」……紧急情况下，用黄色垃圾袋围在面屏旁做防护给病人插管
记得2月7号左右，有一个让我印象非常深刻的病人。这个病人是一位67岁的老人，在来我们这之前已经在另外医院住了大概一周多院，氧饱和度非常低，基本上只有60%-70%左右，我当时非常惊讶，因为他是清醒的，他对低氧耐受能达到这个程度，我起初真的都怀疑机器坏了，可检查发现机器没有问题。后来我担心他还有循环的问题，因为肢端循环不好也会影响氧饱和度，可看了一下他血压、肢端各方面都挺好。这种情况在这次新冠肺炎临床中还见得不少，其实就是由于很多患者在前期缺氧的过程太重了，时间太长了，对低氧很耐受，从而形成了后期治疗过程中氧债的说法。
关于「氧债」，这次我们大家有一个共同的感受，新冠肺炎很多病人在前期因为要么是住不进来院，要么就是住进院来以后，给氧的呼吸机力度不够，患者整个处于缺氧状况，就像这位老人一样，我们当时接手时也是没有充足的氧气补给浓度，即便有了这些设备，慢慢再去缓解他之前欠下来的氧气，有时候还是比较难的。有些病人能够对前期缺氧的情况缓解，基本上就能挺过这一关，但有些患者因为前期缺氧时间太长，或者缺氧太重，已经导致了一些器官功能的衰竭，到后期再去吸氧可能就达不到理想的效果，情况还会越来越恶化。果然，我们的判断没有错，这个患者在后期各方面意识越来越差，氧饱和度越来越低，那怎么办呢？当时情况十分紧急，氧源、氧气浓度不够。本来我们想用无创呼吸机给他进行供氧，但又发现无创呼吸机插在床旁，氧气接头接上去以后压力达不到，呼吸机一直没有办法工作。后来，我们就搬来一个大钢瓶直接放在病人床旁，再用普通的吸氧管插在他床头的氧气孔里，一个导管，一个氧气面罩，一个钢瓶，两套供氧的系统来供氧。这是在当时采取的「不是办法的办法」，非常规操作。可即便如此操作，效果还是不好，氧饱和度最高能维持在75%左右，到第四天他已经出现了意识障碍，我们对他采取了紧急插管。
图：有创通气患者拔管后序贯无创
在插管过程中，又出现了一个对我而言极具危险性的「小插曲」，以至于我那天在坐班车回住处的路上回想起来都有点后怕。本来按照要求我们做气管插管由于暴露风险最高，所以预案是由麻醉师戴正压头套来进行插管。可我们当时发现这个病人情况很差，麻醉师刚好正在其他病区插管，我们又没有这套插管用的防护设备，没办法，病人情况紧急拖不得，经与主任商量后我们决定自己插管。最后头套的问题，只有在面屏下边缠塑料带，就是那种黄色垃圾袋，围在面屏旁边做成一个围脖样的保护层，我就在这种防护下给病人插管。
就在插管的时候，又看到一幕让我心里面一惊，因为病人的意识不清已有一段时间，当我用了一个喉镜挑开他咽部时，发现很多痰栓堵住了他的咽部。插管时操作一定要又快又准，时间不能耽误，后来我迅速用吸痰管给他进行了处理，暴露声门后快速完成插管。整个操作过程中我还没怎么担心，但后来坐着班车回住处的路上，我真的还是有点后怕，脑子里一遍一遍地回想我当时的操作过程，有没有遗漏哪一个防护的环节。
这时判断管子是否脱落真的全凭经验……好在他不是全脱，否则又得重新插管，后来我们对他也采取了非常规操作
还有一个病例让我印象非常深刻，这是一位从方舱医院转过来的60岁老人，转来时意识有一定障碍，我们给他做气管插管后照CT时发现他是脑梗的病人。入院当晚他的氧合没有问题，我们查房后就回酒店去了。刚过晚上10点，床旁护士发现不对，病人的呼吸机一直报警，她给我拍了一段视频，发现呼吸机的波形很不稳，病人的潮气量非常低。我第一反应是管子会不会被脱出来了？管子脱出来气囊破掉，都会在病人嘴边有泄气的表现。如果真的管子全部脱出来就要重新插管。我赶紧从酒店换完衣服又去了医院，查看后发现果然管子脱出来了，但好在没有全部脱出，插管的是在25，那时在22，刚好卡在声门的位置。之后我就用吸痰管作为导丝放到气道里，把气管插管顺着吸痰管往里面放，再调整呼吸机参数，病人的通气变好了。
图：危重症患者转运CT检查
所以，在临床中也提醒同道，判断气管导管是否脱出来，首先要判断它到底是完全脱出来还是部分脱出来，这个很关键。第一我们要看呼吸机的潮气量，潮气量很低，但它还能够送气；第二，如果这个病人氧饱和度一直没有降，一直维持在95%左右，说明他有一定通气，氧气还能到肺里面去，管子还在气道。如果完全脱的话，要马上把管子全部拔出来，直接重新插管。而这个判断也需要有一定的经验，有一定的把握性。我们去听嘴边是否有漏气的目的，也是判断的一种。正常情况下呼吸机送气，所有的气都应该到肺里去，不会有泄漏的声音，但管子脱出来，或者气管插管的气囊破掉，病人嘴边就会有一些声音。我们可以通过呼吸机的波形、病人嘴边的声音来大概进行判断气管插管可能出现的状况。当然，像这种半脱出来的处理方法，我们当时采取的也是一个非常规的操作。平时假如遇到这种情况，首先会用床旁支气管镜直接看，很明了地就能看到管子到底在哪儿，但条件不允许、没有支气管镜的情况下，就只能通过这样的方式来判断，迅速做出相应正确的选择，达到最终目的。
他长时间呼吸窘迫导致焦虑，每天对他进行体位改变康复训练……这种肺功能差的一定得做好氧储备
我也常常遇到由于前期没能得到很好的治疗，拖成呼吸窘迫的中青年患者，这样的患者容易焦虑。我曾遇到一个五十多岁的男性患者，他以前曾当过兵，他有很长的时间没能入院治疗，一直在四处奔波找地方入院。刚来的时候他表现得非常焦虑，缺氧症状特别明显，嘴唇全是发绀的，呼吸非常快，能达到每分钟30多次。当时我们用了经鼻高流量氧疗对他进行呼吸支持，后面拍CT发现他整个双下肺以及靠背部的病变非常重，大面积实变，渗出性改变非常明显。我们从他一入院开始就对他同步进行呼吸康复。给他做体位治疗，每天必须让他趴着或者侧着睡4个小时以上。趴着的最大好处是改善患者背部和不张区域通气情况，可以加快肺背部病变的吸收。通过改善他的通气血流比来改善他的氧合，这对他的症状和影像学改变都有好处。我们每天都监督他进行，好在这个病人的依从性非常好，他基本上能达到每天接近8小时以上的体位治疗，非常自觉。通过对他的康复治疗，加上前面的氧疗，他前期欠下的「氧债」基本得到了改善，肺上吸收得比之前有明显好转。
但后面又发现他也存在一个问题，尽管不怎么缺氧了，经鼻高流量也去掉了，基本能够下地活动，但他呼吸还是有点急促，并且自我感觉胸闷，有痰咳不出。针对这种情况，我们又采取了两个办法。第一个是气道廓清技术，用了一个装置让他进行训练，这样让他增多的痰液能排出来，再配合他自身咳嗽，有一段时间他感觉到呼吸畅通了一点。第二个是我们发现他整个呼吸比较浅快，每次潮气量不够，我们用一个呼吸训练器让他进行吸气功能的锻炼，这样让他肺的容量逐渐提高。他之前的肺容量还不到500，前天我去看他时，肺容量已经增加到1250了，我觉得这是一个非常惊喜的信号。
图：呼吸训练器的康复训练
有一个很关键的点我想提醒大家，对于肺功能差的重症患者我们一定得做好氧储备。之前我们讲到氧债其实提到，这些患者氧储备能力很差，脱氧或离床活动都会明显缺氧表现，在临床氧疗时，需提高氧疗的基线，给予充分的氧储备。因为我曾经就遇到过一个30多岁的小伙子，还比较壮，头一天我们还在聊天，当时给他的是面罩给氧，那时还没有经鼻高流量，也没有无创呼吸机，只能用钢瓶加鼻导管给氧方式，他不动的时候，氧合能够维持在92%，但他一动就掉到83%左右。第二天就去世了，真的很快。这个病例给我留下了非常深的印象。
图：指导患者雾化吸入治疗
对于新冠肺炎康复以后的患者，还有两点建议供大家参考：
第一，病人可能还需要提高整体活动耐量，这很关键。因为我们发现这次很多新冠肺炎患者到后期因为肺功能下降，虽说近期状态或静息状态下不缺氧，但一旦运动以后，普遍表现呼吸急促。针对这种情况，除了在医院进行相关的呼吸康复手段之外，出院以后每天都需要锻炼，步行或者打太极拳，呼吸训练，都是需要进行的。
第二，有些病人合并基础疾病，如慢阻肺病人。之前在家里有进行氧疗或是家庭无创呼吸机支持的，回到家也要继续治疗。新冠肺炎可能还是会造成肺功能方面的一些后遗症，恢复起来有一个过程。
专家介绍
倪忠
四川大学华西医院呼吸与危重症医学科呼吸治疗师，主管技师，中国医学装备协会呼吸病学装备技术专委会委员、呼吸机呼吸支持装备学组秘书，中华医学会呼吸病学分会呼吸治疗学组成员。毕业于四川大学华西临床医学院呼吸治疗专业，历经规范化培训后，留院从事呼吸治疗相关工作。在危重症患者的机械通气、气道管理以及肺康复等方面有着丰富的临床经验和专业技能。同时担任四川大学华西临床医学院本科教学导师、呼吸治疗系专业教学课程负责人。