我自从1月24日随海军医疗队来到武汉以后便一直在重症监护室进行危重患者的救治工作，最开始一周支援了疫情比较严重的武汉市汉口医院，随后又接到命令转场火神山医院，在重症医学一科工作至今。 对于危重型患者的救治，我自己有一些经验和体会，和大家分享一下，或许有的地方和其他专家的意见不一致，但是我想，新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎）本身就是一个新发疾病，并无明确的标准治疗，大家都是在实践中慢慢摸索，最佳的治疗方式还有待于更多的循证医学证据来证实。

1、预后不良的危险因素

曹彬教授的研究显示，新冠肺炎预后不良的三大临床特征是高龄、SOFA评分高以及D二聚体水平升高，这些有助于我们注意识别哪些患者容易发展为危重型患者。而在死亡风险的预测因子方面，我个人觉得肌钙蛋白的升高以及血小板的显著下降往往提示患者的死亡风险高，可能是预测死亡的危险因素，这还需要大样本的回顾性临床研究加以证实。

2、早期镇静的作用

患者在经鼻高流量吸氧时，常常由于烦躁导致耗氧量增加，在此基础上予以小剂量右美托咪定维持轻度的镇静状态，有利于降低机体的氧耗，改善氧合。

3、插管的时机

由于新冠病毒的高传染性，对于医疗和护理来说，无论是效率还是效果常常无法达到非传染性疾病气管插管后的状态，气管插管以后的气道管理、插管后的镇静药物使用、液体管理以及血流动力学的监测等等都会影响到救治的效果，所以我本人并不主张太过积极的将气管插管时机前移，不主张单纯的根据氧合指数＜150mmHg作为气管插管的指征，实际上我们遇到不少高流量鼻导管氧疗的患者，尽管氧合指数＜150mmHg，甚至低至100 mmHg以下，只要能维持平静状态下SpO2在95%以上，即使不用插管患者也能挺过来，但是一旦插管，预后的变数就比较大了。因此我主张仍然根据常规的判定标准，该插管的时候要毫不犹豫，尤其是最高给氧条件下都无法满足SpO2在90%以上，患者有持续的呼吸窘迫状态，呼吸频率持续高于30次/分，则应该果断的进行气管插管。

4、插管的方式

对于危重型的新冠肺炎患者，我主张有条件的话行支气管镜辅助下经鼻气管插管。对于有经验的呼吸专科医生来说，首先，这样的插管方式耗时更短，过程更加顺利，可以降低患者插管过程中出现严重低氧的风险，其次经鼻气管插管对于患者来说，耐受性较好，抵抗少，可以尽早将患者维持在轻度镇静的状态，有利于早期脱机拔管。

5、插管后的镇静镇痛

由于插管早期患者存在明显的人机对抗，对于维持有效氧合不利，常常需要满意的镇静镇痛，甚至需要肌松处理，但是待患者情况稳定后应该尽早降低镇静药物的使用，尽可能维持患者轻至中度镇静，也就是可唤醒的状态，这样有利于早期脱机拔管。镇静药物的过量使用常常会带来血流动力学的不稳定，从而影响重要脏器的灌注，使得预后不良的风险增加。因此，选择患者更加能耐受的经鼻插管方式能减少镇静药物的使用，有利于血流动力学的稳定。

6、气管插管后的血流动力学监测

危重型患者常常会并发休克，但我们临床上更多碰到的是使用镇静药物以后血压下降明显，于是又用上血管活性药物。因此，通过有效地血流动力学监测，鉴别是否存在容量不足导致的血压下降，尽量减少血管活性药物的使用，这些在危重型患者的救治过程中也非常重要。

7、拔管的时机

新冠肺炎患者的拔管不宜像常规的重症肺炎那么谨慎，在出现氧合条件明显好转，胸片有吸收改善的时候，就要考虑尽早拔管，即使是做好再插管的准备也不能因为犹豫而贻误战机。我在临床上遇到一个患者，恢复到氧合指数200mmHg不到，在意识清醒条件下，尝试拔管成功。

以上是我的一些粗浅的认识和经验，分享给大家，欢迎批评指正。

作者介绍

唐昊

上海长征医院（海军军医大学第二附属医院）呼吸与危重症医学科，副教授，副主任医师，硕士生导师，海军军医大学长征医院援鄂医疗队副队长，中华医学会呼吸病学分会青年委员，中国医师协会呼吸医师分会青年委员，上海市医学会呼吸病学分会委员，上海市医师协会呼吸医师分会委员，上海市医学会呼吸病学分会委员哮喘学组副组长，美国犹他大学Huntsman Cancer Hospital访问学者，上海市青年科技启明星，上海市卫生系统优秀青年人才，上海市浦江人才，白求恩-中青年优才计划，上海市优秀中青年呼吸医师。

本文完

排版：Jerry