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编前语
在武汉的81天，北京协和医院医院呼吸与危重症医学科赵静的绝大部分工作是救治机械通气、气管插管的病人。病人几乎都是呼吸衰竭或同时合并有其他脏器功能衰竭，随时可能需要进行抢救。这81天工作经历给赵静的感受是：新冠肺炎病人到了危重症阶段死亡率非常高。这部分病人发展到危重症阶段往往都在发病后2周左右，从轻症到重症、再到危重症过程中，病人已经过其他医疗队救治，如进行过氧疗、激素、丙种球蛋白等，因此在ICU的最大感受是「除了支持治疗，我们可用到的治疗手段和方法非常有限」。武汉归来，赵静结合在ICU工作中的探索和临床病例，有几点思考和深刻体会与大家分享。
对危重症新冠病人给予治疗性抗凝至关重要，特别肢体末端已出现坏疽的病人要毫不犹豫地抗凝
图片说明：1例危重症新冠病人的足部照片
上图是我们收治的一例危重症新冠病人的足部照片，足部末端皮肤发黑，局部可见张力性水泡，这是典型的肢端缺血的表现。起初，我们想当然地认为此种改变与我们使用大剂量收缩血管的活性药物有关，但通过仔细分析后发现，其实有相当一部分病人的血压并未降低，我们并未使用血管活性药物，且病人乳酸、尿量等指标均正常。因此，这种肢端的缺血可能是血栓形成所致，它是新冠肺炎危重症的一个临床表现，而非血压低灌注差所致。
通过临床观察我们发现，危重症的新冠病人几乎都会合并凝血功能异常，包括最初为隐匿性的弥散性血管内凝血（DIC）发展致后期为显性DIC，有的病人还出现继发性抗磷脂抗体综合征。临床中遇此情况，尤其肢体末端已出现坏疽的病人一定要毫不犹豫地抗凝，对于有PT、APTT明显延长的，甚至都需要给病人一边输血浆一边抗凝。
值得注意的是，此处讲的抗凝与出现DVT高风险病人进行预防性抗凝不是同一概念。对于新冠危重症病人一旦合并凝血的异常，D-Dimer明显升高，需要给予治疗性抗凝，这是非常重要的一点启示。虽然有一部分病人给予抗凝治疗也并不能改善其预后，但给予抗凝治疗却能明显延长病人的住院时间，为争取进一步积极救治赢得宝贵时间。举个简单例子：不做抗凝的病人可能在ICU3-5天去世，若加上抗凝，则有可以延长至2-3周时间。
图片说明：我（右）与同事在早晨进行夜间患者病情交班
在救治危重症病人的综合方案里，推荐给予大剂量丙种球蛋白治疗
很多危重症病人病程已超过2-3周，许多临床医生在此阶段不赞同使用丙种球蛋白，认为使用丙球意义不大。丙种球蛋白的绝对适应症是先天性体液免疫缺陷或低丙种球蛋白血症病人，此外特发性血小板减少性紫癜以及一些免疫系统疾病可考虑使用丙球。通过临床观察，我们发现大部分危重症病人存在持续性低淋巴细胞血症，细胞免疫功能很差。另外，病人体内炎症因子非常高。因此，我们在救治危重症病人的综合方案里，还是推荐给予大剂量丙种球蛋白，既可以提高体液免疫功能，又可以封闭一些抗原抗体反应，还是有意义的，尤其是早期，剂量一般为400mg/Kg/d，连续使用5天，而不是象征性地使用5克或10克/天。
图片说明：我（右）和王京岚教授整理好病人资料即将进入污染区查房
若只顾数字满意，很可能换来病人气压伤（如纵隔气肿、气胸等并发症）的结果
对于上呼吸机的危重症病人临床表现为ARDS，其肺部病变要有预见性地知道会出现间质性肺炎，肺部顺应性下降。出现这种情况，主张按照ARDS处理原则进行，对病人采取保护性肺通气策略，勿给予过高压力支持，避免出现肺损伤，选择给予小潮气量通气，二氧化碳保持在70mmHg以下均可接受，勿一味追求指标上的正常完美。若只顾数字满意，很可能换来病人气压伤（如纵隔气肿、气胸等并发症）的结果，适得其反。
图片说明：我（右）正在为患者进行床旁心脏彩超检查
及早进行俯卧位对ARDS病人一定获益，特别注重液体管理，精确调整液体出入量
对ARDS病人要及早地采取俯卧位治疗手段，病人一定会获益。一方面，及早地翻身做俯卧位，确实能改善氧合。那些对激素效果不敏感的病人，CT往往显示为下垂部位病变更重，俯卧位能显著改善这部分病人V/Q。氧合得到改善后呼吸机的参数调节就可下调，这样对肺有好处；
另一方面，俯卧位有利于痰液的引流。当我们为病人翻身做俯卧位时，通常会观察到，俯卧位能很好地帮助病人鼻腔、口腔内的分泌物顺利引流。这样一来，就可以减少病人口鼻腔分泌物流入肺部从而导致吸入性肺炎。因此，俯卧位对这样的患者肯定有好处。
图片说明：我（右）正在为患者进行床旁支气管镜检查
对ARDS病人，除了做好保护性通气策略加俯卧位，还要特别注重液体的管理，不能液体输入太多，若病人每天入量大于出量，时间一长肺水会越来越多，导致氧合变差。如有可能，尽量保证病人每天液体出入量持平或稍负状态。为了保持出入平衡，我们可能需要每天给予病人利尿治疗，但这样可能导致病人出现代谢性碱中毒的结果，有的病人甚至出现肌酐稍微升高，但这种代碱和肌酐升高是可接受的，不用过分干预。
对ARDS病人应特别注重「血钾」和「血镁」，出现心肌酶升高不代表一定是心肌炎……
图片说明：我（右二）和江苏医疗队队员一起查房
对危重症新冠病人要特别注重「血钾」和「血镁」。在疫情早期阶段，患者众多，同时对新冠肺炎认识不足，很多患者如果电解质紊乱，合并低氧等情况，非常容易出现室颤导致心源性猝死，有的及时除颤都未能抢救成功。我们平时遇到患者发生室颤，除颤也许能够过来，而这次遇到的病人出现室颤，无论如何除颤就是过不来，这种情况下发现有的病人存在低钾，血钾三点多。
但是，临床中，我们观察危重症病人出现心肌炎还是很少。的确有病人出现心肌酶升高，但心肌酶升高不表示一定是心肌炎，因病人往往有缺氧、低血压等，导致心肌细胞变性坏死，出现心肌酶升高。此种状态下，机体对血钾的要求特别苛刻，也许血钾三点多就会出现心律失常，我们见到比较多的是房颤，但也有不少患者会出现室颤。因此，我们对血钾的要求特别严格，一般要求病人的血钾处于4-5mmol/L之间，血钾低了如果不好纠正，需要补镁。我们对危重症病人的液体管理和电解质管理必须做到精准苛刻和问心无愧。
图片说明：我身后的这台机器就是床旁血滤机器
对危重症病人的营养支持也很重要，按每天20-30千卡/公斤体重计算病人需要多少热卡，建议尽量选择肠内营养。若病人有消化道出血、胃潴留或消化道梗阻，可给予静脉营养。危重症病人若出现肾衰、水肿表现，建议尽早开始做CRRT治疗。
对危重症病人我们即便已穷尽所有办法，也千万不要将ECMO作为新冠治疗最后仰仗的手段……对预计插管时间会超2周的病人尽早气管切开
图片说明：病人正在接受ECMO治疗
在治疗手段方面，关于ECMO，我的个人观点是：千万不要把它作为新冠治疗最后仰仗的手段，ECMO其实在这次危重症病人抢救中作用有限，尤其对救治ICU的新冠患者用处不大。举个例子：我有一个患者使用ECMO支持4周，肺部没有任何好转迹象，病情比较僵持，最后患者因出现继发肺部多重耐药细菌感染，感染性休克死亡。ECMO上容易的，但能不能或者说有无机会安全地撤下来才是大问题。
对危重症新冠病人，预计插管时间会超过两周的患者，建议尽早气管切开。越早做气切越容易达到气切状态下的脱机。 因为气切之后口腔等各方面的护理就更方便，引流更充分。同时，镇静评分一定要做到位，不能镇静得太深。提出这个建议的原因是镇静太深对病人的肺部感染非常不利，最佳状态是病人能够耐受气管插管，同时吸痰时有呛咳。
在传染病ICU工作的体会很深刻，院感防控是我认为非常重要的一个方面……
我们的病人当中CRE特别多，往往最终死于感染性休克，即院内感染。这是多方面因素所导致的。因此，如何提升院感防控至关重要。武汉的新冠病人中危重症病人的CRE特别多，即耐碳霉烯类抗菌药耐药的肠杆菌科细菌，虽不明确是否与地区有关，但从我们的筛查结果看，几乎全是多重耐药的鲍曼不动杆菌、全耐药的肺炎克雷伯杆菌、全耐药的绿脓杆菌等耐药菌，对此我们毫无良策。因此我们只能从自身下功夫，一旦进入CRE的病房，除正规防护之外，我们还会专门在手套外层加套一层PVC薄膜手套，出病房后先脱掉PVC手套进行手部消毒，再检查下一病人。
图片说明：即将离开武汉返程，在武汉同济医院中法新城院区的留念
当前，新冠疫情在全球快速发展蔓延，有些国家的拐点仍然没看到。这次疫情我最深刻的体会是传染病的防控意义大于治疗。在未来两到三年或者更长的时间内，疫情还会出现局部的集中性爆发和流行，因此，我们还有很多需要探索，包括有效的抗病毒药物以及疫苗，同时我们也寄希望于我国能建设或者建立起一套非常成熟和完备的传染病预防和监控体系。
专家介绍
赵静
北京协和医院呼吸与危重症医学科副主任医师，北京医学奖励基金会肺癌青委会委员，中华医学会呼吸病学分会介入学组委员，北京医学会呼吸内镜和介入学组委员，北京医学会呼吸病学分会青委会委员，中国研究型医院过敏医学专业委员会青年委员。主要致力于肺癌的基础和临床研究、气道介入治疗、肺部感染等。
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