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引言
哮喘的发病率和病死率在全世界范围内仍然呈惊人地速度逐年增加。新冠肺炎（COVID-19）不仅对医疗保健系统是一种考验，同时也对哮喘的防治工作提出挑战。为实现哮喘控制目标，医务人员需要对诊断、评估及管理等多个方面进行重视。
一、提高哮喘的诊断率是哮喘防治的当务之急
哮喘是常见的慢性呼吸道疾病，近年来其患病率在全球范围内有逐年增加的趋势。据统计，我国20岁以上人群应该有4570万哮喘患者 [1]。然而，其中超70%的患者未确诊，提高诊断率是对我国哮喘防治工作提出的首要挑战[1]。
在疫情常态化管理下，对具有哮喘症状的患者进行气流受限客观检查时存在以下三种问题，导致哮喘诊断率低：①肺功能检查在严格的防控措施常需要核酸报告才能开展；②轻度哮喘患者对支气管舒张试验的敏感性低；③支气管激发试验中，CFDA未批准乙酰甲胆碱的使用[2] 。
轻度哮喘在全球各地区的比例为50%~75%，常为典型或不典型哮喘症状，但由于FEV1值正常，在不能进行支气管激发试验无法满足诊断[3] 。若轻度哮喘诊断不及时，病情进展加重，当患者哮喘急性发作时，特别是在病毒感染后， 会出现明显的肺功能衰退，导致住院率与死亡率增加。同时哮喘的诊断需注意时间维度，因为哮喘有昼夜，每日，每季都是变化的，所以不能单凭一次肺功能未达到哮喘诊断标准就排除哮喘。
因此在疫情常态化管理下，第一项挑战就是如何提高哮喘的诊断率， 因为如果没有办法发现他们， 我们又如何保护他们？但由于激发试验的开展受诸多条件限制，在轻度哮喘中，研究发现，大部分哮喘患者存在小气道功能下降，FENO联合FEF50%和FEF25%-75%可以预测患者气道高反应性（AHR）（如表1+图1），有助于提高轻度哮喘患者的诊断[4] 。
表1. FENO联合不同FEF值对患者气道高反应性的预测价值
图1. FEF联合FENO预测支气管激发试验阳性模型的ROC曲线
(A: FENO+FEF50%; B: FENO+FEF75%; C: FENO+FEF25%~75%; D: FENO+FEV1/FVC)
此外，许多轻度哮喘患者由于支气管扩张试验（BDT）诊断敏感性低而未被诊断和治疗。一项前瞻性研究对比抗哮喘治疗阳性组与阴性组患者的FENO变化及BDT检查值，结果发现，阳性组患者的FENO、FVC、FEV1、FEF绝对值和改善百分比均高于阴性组（如表2）[5]。并建立FeNO与FEV 1%变化的联合模型，发现FEV 1%变化值与FENO可用于预测FEV1正常而BDT阴性哮喘患者的对于ICS-福莫特罗的治疗反应性（如图2）[5]。
表2. 抗哮喘治疗阳性组与阴性组患者BDT检查值较基线变化情况
图2. 联合模型预测阳性RAT的ROC曲线
因此，在临床诊治中重视肺功能检查及小气道功能评估可提高轻度哮喘的诊断率，以及时减轻患者症状，防止慢性炎症和气道重塑的发展。
二、哮喘的完整评估对哮喘管理至关重要
哮喘的评估包括评估哮喘表型、哮喘控制和急性加重危险因素、治疗情况及合并症等。
1）评估不同的哮喘表型和内型，基于生物指标（如血液EOS、诱导痰EOS、FeNO）等指标，可对于患者进行精准治疗。
2）在评估治疗情况时，需关注药物吸入技术、患者长期用药的依从性以及药物的不良反应等多方面因素。
3）部分慢性中重度持续性哮喘患者，可能是哮喘未控制，或合并胃食管反流、慢性阻塞性肺疾病等疾病。需做好病史询问及检查，以明确是否存在合并症。
随着科技的发展，医务人员需掌握多种技术评估哮喘（如图3），并进行深度学习将数据整合，帮助做好哮喘的完整评估，但是医生仍然是决策第一人。
图3. 临床常用于评估哮喘的检查方法
三、哮喘急性加重管理与随访：规范诊治、长期随访，关注合并症影响
GINA 2021指出哮喘管理的长期目标是实现良好的症状控制，并最大限度降低哮喘相关的死亡率、恶化、持续气流限制和治疗的不良反应[6]。建立医患之间的合作关系（伙伴关系）是实现有效哮喘管理的首要措施。对因COVID-19入院的患者调查，在16岁及以上的患者中，与非重症哮喘相比，重症哮喘与死亡率增加相关[7]。
糖皮质激素是最有效的控制哮喘气道炎症的药物，但短程口服糖皮质激素（OCS）的使用存在高血压、水钠潴留、糖代谢异常等多种不良反应，而且观察数据提示多次OCS的使用与当前和未来的健康累积的负担有关[8,9] 。回顾性队列研究发现，多次使用OCS治疗的哮喘患者的不良事件（AE）风险较高[9] 。近期OCS的使用与COVID-19死亡率的增加存在相关性[10] 。
研究发现，相较于按需SABA，按需ICS/LABA的应用可使哮喘患者年急性加重发作发生率降低51%，重度急性加重发作次数降低60%（如图4）[11,12] ；而且相较于按需ICS维持治疗+SABA按需治疗的方案，按需ICS/LABA不仅降低重度急性加重发作次数，同时降低糖皮质激素＞70%的负荷（如图5），减少患者不良反应的发生[11] 。与更高和最高剂量的ICS/LABA + SABA相比，ICS/LABA抗炎缓解+维持治疗可减少患者急性加重的出现[13] 。
图4. 对比三种治疗方案的年急性加重发作率与急性加重发作次数
图5.对比两种治疗方案的ICS使用量
目前SABA滥用的情况严重，存在潜在公共卫生问题。一项对24个国家和地区8,351例患者进行的横截面观察性研究评估了SABA的使用情况及相关结局，结果发现55%的患者接受SABA处方作为单一治疗，或补充维持治疗，且初级医疗保健机构中接受SABA治疗的患者比例高于专业医疗保健机构[14]。
四、总结
哮喘的规范化诊断和治疗，以及实施有效的管理，对于提高哮喘的控制水平，改善患者生活质量具有重要作用。加强对哮喘患者的初始诊断敏感性十分关键。同时综合全面的哮喘评估非常重要。最后，良好的哮喘管理是重中之重，应始终坚持维持良好症状控制、降低重度急性加重发生率并最小化OCS运用的策略。
参考文献
1. Huang K, et al. Lancet. 2019 Aug 3;394(10196):407-418.
2. McCracken JL, et al. JAMA. 2017: 318(3):279-290.
3. 林江涛. 中华结核和呼吸杂志,2015,38(03):236-238.
4. Bao W, e al. Journal of Asthma and Allergy 2021:14 415–426.
5. Hao H, et al. J Allergy Clin Immunol Pract. 2021 Aug;9(8):3098-3108.e4.
6. GINA 2021 https://ginasthma.org/reports/.
7. Bloom, et al. Lancet Respir Med. 2021;9: 699–711.
8. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. 2019. Online Appendix. https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2019/07/GINA-2019-Appendix-wms.pdf. Accessed December 16, 2019;
9. Sullivan PW, et al. J Allergy Clin Immunol. 2018;141:110-116.
10. Lee, et al. Journal of Clinical Virology. 2004; 31:304-309.
11. Beasley R, et al. N Engl J Med. 2019;380:2020-2030.
12. Beasley R, et al. Supplementary appendix. N Engl J Med. 2019. https://www.nejm.org/doi/suppl/10.1056/NEJMoa1901963/suppl_file/nejmoa1901963_appendix.pdf. Accessed 19 May, 2019.
13. Kuna P, et al. Int J Clin Pract. 2007;61:725-736.
14. Bateman E, et al. Eur Respir J 2021; In press (https://doi.org/10.1183/13993003.01402-2021).
作者简介
张旻
教授，主任医师，博士生导师，博士后导师，博士；上海交通大学附属第一人民医院呼吸与危重症医学科主任，从事呼吸系统医教研工作20余年，目前担任：中华医学会呼吸分会哮喘学组副组长；中国医师协会呼吸医师分会委员,中国医师协会呼吸医师分会哮喘和呼吸变态反应疾病工作组委员兼秘书；海峡两岸医药卫生交流协会呼吸病学专家委员会常委，肺癌学组副组长；上海市医学会内科分会副主任委员；上海市医师协会呼吸医师分会副会长；上海市医学会呼吸病学分会委员，哮喘学组副组长；上海市女医师协会肺癌专委会常委；上海市药学会抗生素学会委员；上海市医学会感染与化疗学会青委会副主任委员；2017年上海市优秀中青年呼吸医师；2019年全国优秀中青年呼吸医师。