一、病史简介

基本信息：患者女，63岁，慢性咳嗽咳痰5年，加重伴间断发热10天。

现病史：患者于5年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，咳嗽呈阵发性，咳少量白色粘痰，晨起为著，未予以重视，上述症状反复发作。此次入院前10天受凉后出现发热，体温最高38℃，热峰无明显规律。咳嗽、咳痰较前加重，痰量增多，为黄白色粘痰，无胸闷、气短，无咯血，无盗汗，家中口服"氨酚伪麻美芬"治疗，体温逐渐恢复正常。于当地某医院门诊就诊（2023-10-11)，行胸部 CT 提示右中叶细支气管炎，支气管扩张，警惕NTM感染，两肺多发结节，甲状腺结节建议超声检查，为求进一步诊治，于2023-10-18我院门诊就诊，以"支气管扩张伴感染 NTM ?"收住。病程中，患者神志清楚，精神欠佳，食欲睡眠尚可，近1年来体重下降约5Kg。

既往史：既往有"慢性乙型病毒性肝炎"病史，否认高血压、冠心病史，否认糖尿病史，有"青霉素"过敏史。

查体：呼吸20次／分，脉搏66次／分，血压132mmHg，体温36℃，神志清楚，精神可，口唇无发绀，胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心律66次／分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理学杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音存在，双下肢无浮肿。

入院诊断

支气管扩张伴感染 甲状腺结节 慢性乙型病毒性肝炎

二、诊疗经过

2023-10-11外院门诊CT右中叶细支气管炎，支气管扩张，警惕 NTM 感染，两肺多发结节，甲状腺结节建议超声检查。

2023-10-18血沉、G实验、GM实验均正常。肺胞灌洗液细菌培养无致病菌生长，真菌培养无真菌生长，BALF GM实验阴性。Xpert、T-SPOT检测均阴性，12项呼吸道病原体核酸检测阴性，分枝杆菌液体培养非结核分枝杆菌阳性。

2024-5-21门诊血常规：白细胞4.56*10^9/L，红细胞4.32*10^12/L，血红蛋白131g/L，血小板198*10^9/L，快速C反应蛋白＜0.5mg/L，生化：总胆固醇6.97mmol/L，甘油三酯1.85mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.76mmol/L，其余结果正常。乙肝五项及DNA检测：HBsAg阳性，HBeAb阳性，HBcAb阳性，HBV-DNA1.07*10^2IU/ml。

2024-5-21门诊痰培养无致病菌生长，分枝杆菌液体培养非结核分枝杆菌阳性。BACTEC MGIT 960分枝杆菌培养13天报阳，取培养管底部絮状物传罗氏培养基15天后可见圆形凸起小菌落，20天后可见大小不等湿润光滑凸起菌落如图a。同时转种血平板，35℃培养10天后血平板可见针尖大小白色湿润小菌落如图b，培养17天后菌落形态如图c。取血平板菌落革兰染色和抗酸染色，革兰染色镜下可见着色不均，有染成阴性的菌体和染成阳性似串珠样的革兰阳性杆菌如图d，抗酸染色阳性镜下形态如图e。后取菌落经中元EXS-3000质谱仪鉴定为奇美拉分枝杆菌，分值2.22如图f，后经第三方测序同为奇美拉分枝杆菌。

2024-5-28CT检查示：双肺散在微结节，右肺中叶树芽征、斑片影，气管及段以上支气管通畅，双侧胸膜未见明显增厚。纵隔未见明显肿大淋巴结影。心包及两侧胸腔内未见积液。诊断：双肺散在微结节，随诊复查，右肺中叶感染灶如图g。

2024-7-24患者门诊复查，医生开具处方盐酸乙胺丁醇片0.75g qd、阿奇霉素片0.5g qd、利福平胶囊0.45g qd、瑞舒伐他汀钙片10mg qd居家口服治疗，并定期复查。

图a罗氏培养基20天后菌落形态

图b血平板培养10天后菌落形态

图c血平板培养17天后菌落形态

图d革兰染色镜下形态

图e抗酸染色镜下形态

图f质谱仪鉴定结果

图g 5.28肺部CT

三、病例讨论

奇美拉分枝杆菌（Mycobacterium chimaera）是鸟分枝杆菌复合群(MAC)中的一种非结核分枝杆菌，于2004年首次被报道。它作为一种条件致病菌，通常感染呼吸系统疾病，多发生在免疫功能低下的患者或伴有呼吸系统疾病的患者[1]。MAC为慢生长非结核分枝杆菌（SGM），是发现新的菌种或亚种最多的分枝杆菌，包括鸟分枝杆菌、胞内分枝杆菌、奇美拉分枝杆菌、马萨分枝杆菌等。在过去几年中，奇美拉分枝杆菌由于被污染的器械（称为加热-冷却单元（HCU）），用于调节体外循环期间的血温，因此在心脏手术后感染已成为全球公共卫生问题。其在受污染装置的加热器-冷却器单元水箱中形成生物膜，然后通过空气传播扩散[2]。多见于开胸手术当中的感染，尤其是通过气溶胶的播散。其感染肺部的病例报道较少，我们在此报道了一例奇美拉分枝杆菌感染肺部的病例。患者有5-6年的慢性咳嗽、咳痰的病史，CT右肺中叶树芽征、斑片影，支气管扩张，双肺微结节。BALF和痰培养先后两次均检出非结核分枝杆菌，最后鉴定该非结核分枝杆菌为奇美拉分枝杆菌。对于奇美拉分枝杆菌感染。一线治疗包括4种药物方案，包括大环内酯类、利福霉素、乙胺丁醇和丁胺卡那霉素[3]。鉴于上述病原菌，结合影像学及临床症状，医生诊断：肺部感染；支气管扩张症合并感染，开具盐酸乙胺丁醇、阿奇霉素、利福平等药物居家口服治疗，并定期复查。

四、指南复习

鸟分枝杆菌复合群（MAC）在全球各大洲均为主要的NTM菌种，也是NTM肺病、淋巴结病及播散性NTM病等的主要菌种[4]。MAC是发现新的菌种或亚种最多的分枝杆菌，由11个菌种组成，包括鸟分枝杆菌（M. avium）、胞内分枝杆菌（M. intracellulare）、奇美拉分枝杆菌（M. chimaera）、马萨分枝杆菌（M. marseillense）、副胞内分枝杆菌（M.paraintracellulare）、哥伦比亚（M. colombiense）、奥尔胡斯分枝杆菌（M. arosiense）、伤口分枝杆菌（M. vulneris）、罗讷河口分枝杆菌（M. bouchedurhonense）、蒂莫内分枝杆菌（M. timonense）和莲建分枝杆菌（M. yongonense），鸟分枝杆菌又分为4个亚种：鸟分枝杆菌鸟亚种（M. avium subsp. avium， MAA）、鸟分枝杆菌副结核亚种（M. avium subsp. paratuberculosis， MAP）、鸟分枝杆菌森林亚种（M. avium subsp. silvaticum， MAS）和鸟分枝杆菌人猪亚种（M. avium subsp. Hominissuis，MAH） [4]。

结合国内外指南及文献，结合我国的实际情况，对MAC病的治疗方案推荐如下：

（1）对于肺部结节性病灶或支气管扩张不伴空洞以及不能耐受每日治疗方案的患者，建议采用每周3次的治疗方案：阿奇霉素500~600 mg/次或克拉霉素1 000 mg/次、乙胺丁醇25 mg·kg^-1·d^-1和利福平600 mg/次，每周3次，口服，疗程持续至痰培养阴转后至少1年。

（2）对于有纤维空洞的MAC肺病或严重的结节性病灶及支气管扩张症患者，建议每日治疗方案：阿奇霉素250~500 mg/d或克拉霉素500~1 000 mg/d（体重<50 kg时用500 mg/d）、利福平450~600 mg/d（体重<50 kg时用450 mg/d）和乙胺丁醇15 mg·kg^-1·d^-1，口服；治疗开始3个月应用阿米卡星肌内注射、静脉滴注或雾化吸入，疗程持续至痰培养阴转后至少1年。

（3）对严重进展性病变者，建议方案为：阿奇霉素250~500 mg/d或克拉霉素500~1 000 mg/d（体重<50 kg时用500 mg/d）、利福布汀300 mg/d或利福平450~600 mg/d（体重<50 kg时用450 mg/d）、乙胺丁醇15 mg·kg^-1·d^-1，口服；治疗开始3个月应用阿米卡星肌内注射、静脉滴注或雾化吸入，疗程持续至痰培养阴转后至少1年。

（4）对于大环内酯类耐药的MAC病患者，建议方案为：利福布汀300 mg/d或利福平450~600 mg/d（体重<50 kg时用450 mg/d）、乙胺丁醇15 mg·kg^-1·d^-1、异烟肼300 mg/d、莫西沙星400 mg/d或环丙沙星1 000 mg/d，口服；治疗开始3个月应用阿米卡星肌内注射、静脉滴注或雾化吸入，疗程持续至痰培养阴转后至少1年。

（5）播散性MAC病患者，建议方案为：克拉霉素500~1 000 mg/d（体重<50 kg时用500 mg/d）、利福布汀300 mg/d、乙胺丁醇15 mg·kg^-1·d^-1，口服；治疗开始3个月应用阿米卡星肌内注射、静脉滴注或雾化吸入；疗程持续至痰培养阴转后至少1年。对于HIV感染或艾滋病合并播散性MAC病患者，抗分枝杆菌治疗应直至其免疫功能恢复后至少1年甚至终生服药。

（6）对于经过6个月治疗失败的患者，建议治疗方案：阿奇霉素250~500 mg/d或克拉霉素500~1 000 mg/d（体重<50 kg时用500 mg/d）、利福布汀300 mg/d或利福平450~600 mg/d（体重<50 kg时用450 mg/d）和乙胺丁醇15 mg·kg^-1·d^-1，口服；加用ALIS 590 mg/次，1次/d，雾化治疗；疗程持续至痰培养阴转后至少1年[5]。

参考文献

[1]Riccardi N, Monticelli J, Antonello RM, Luzzati R, Gabrielli M, Ferrarese M, Codecasa L, Di Bella S, Giacobbe DR. Mycobacterium chimaera infections: An update. J Infect Chemother. 2020 Mar;26(3):199-205. doi: 10.1016/j.jiac.2019.11.004. Epub 2019 Dec 13. PMID: 31843377.

[2]Natanti A, Palpacelli M, Valsecchi M, Tagliabracci A, Pesaresi M. Mycobacterium chimaera: a report of 2 new cases and literature review. Int J Legal Med. 2021 Nov;135(6):2667-2679. doi: 10.1007/s00414-021-02630-y. Epub 2021 Jun 29. PMID: 34185152; PMCID: PMC8523431.

[3]Mason M, Gregory E, Foster K, Klatt M, Zoubek S, Eid AJ. Pharmacologic Management of Mycobacterium chimaera Infections: A Primer for Clinicians. Open Forum Infect Dis. 2022 Jun 15;9(7):ofac287. doi: 10.1093/ofid/ofac287. PMID: 35866101; PMCID: PMC9297092.

[4]王辉，马筱玲，钱渊等，临床微生物学手册（第12版）。中华医学电子音像出版社。

[5]非结核分枝杆菌病诊断与治疗指南（2020年版）

作者简介

陈雷明

主管检验技师，执业药师，就职于河北涉县医院检验科，主要从事微生物工作，发表学术论文数篇。2024年3月至8月在北京中日友好医院进修微生物与感染。

李兵

主管检验技师，石家庄市中医院检验科微生物组长，2022年在河北医科大学第二医院进修微生物半年，发表核心期刊数篇。2024年3月至8月在北京中日友好医院进修微生物与感染。

王铮

主管检验技师，就职于北京中医医院顺义医院检验科，从事微生物检验多年，发表核心期刊数篇，2024年3月至8月在北京中日友好医院进修微生物与感染。

作者：陈雷明（河北邯郸涉县医院）、李兵（河北石家庄市中医院）、王铮（北京中医医院顺义医院）；审校：范艳艳（北京中日友好医院）

本文转载自订阅号「京港感染论坛」

原链接戳：【病例讨论】奇美拉分枝杆菌肺部感染一例

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本文完

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