一、病史资料

基本信息：男性患者，55岁，因“胸闷，咳嗽咳痰”于我院就诊。

现病史：患者10余天前无明显诱因下出现胸闷，自诉逐渐加重，伴咳嗽咳痰，黄痰。无发热畏寒，无恶心呕吐，无腹泻腹胀等不适。3天前自觉胸闷好转，2天前至当地医院，CT提示两肺散在感染。现仍有胸闷，咳嗽咳痰，无发热畏寒，无恶心呕吐，无腹泻腹胀等不适。门诊拟“急性上呼吸道感染”收住入院。

既往史：既往二尖瓣脱垂、心悸病史，背部偶有针刺样疼痛，不剧，两小时左右缓解。 既往新冠阳性病史，自诉一月余前痊愈。否认高血压、糖尿病、肝炎、结核、疟疾等病史，否认长期用药史。

体格检查：耳温：36.3℃，呼吸：20次/分，脉搏：90次/分，神志清，精神可，言语清楚，反应正常，全身皮肤巩膜无黄染，双侧颈部、腋下、腹股沟浅表淋巴结未及肿大，胸骨无压痛，心律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，脊柱四肢无畸形。

初步诊断：急性上呼吸道感染。

二、诊疗经过

1、实验室检查：采用鼻拭子进行新冠肺炎病毒核酸检测，检测结果为阴性。其余实验室检查尿蛋白弱阳性，血清CA125 69.2 U/ml↑，CA19-9 80.9 U/ml↑，外周血CD3+T细胞50.9%↓，CD16+56+ NK细胞 27.9%↑，NKT细胞0.80%↓， CD3+ CD8+ T细胞14.20%↓。

2、影像学检查：CT显示右肺多发性支气管扩张和部分扩张性支气管粘液栓塞，左右下叶炎症，双肺散在小结节，两侧局部胸膜增厚（图1）。

图1 患者肺部CT图像

3、病原学检查：患者支气管镜刷出物的革兰染色可见革兰阳性细长分枝杆状细菌，油镜下可见大量炎性细胞浸润（图2）。肺泡灌洗液和痰液染色均显示革兰阳性分枝杆状细菌（图3和图4）。肺泡灌洗液在血平板上孵育3天后，通过MALDI-TOF MS（bioMerieux，France）鉴定菌落（图5），鉴定结果为皮疽诺卡菌。根据临床和实验室标准研究所标准M24（CLSI M24），分离的皮疽诺卡菌对阿莫西林/克拉维酸、甲氧苄啶-磺胺甲恶唑、亚胺培南敏感，MIC为0.0032/0.0608μg/ml（折点2-4）、1μg/ml（折点8-32）、0.064μg/ml（折点1-4）

图2 患者支气管镜刷出物革兰染色图像

图3 患者肺泡灌洗液革兰染色图像

图4 患者痰液革兰染色图像

图5 MALDI-TOF MS鉴定峰图

4、治疗和转归：入院当天，我们每天两次静脉注射氨溴索15mg，持续三天，以缓解咳嗽和痰。第3天改为每天3次口服桉树醇-柠檬烯-蒎烯0.3g，联合布地奈德雾化吸入4毫升，每天2次，共5天，止咳化痰。使用复方甲氧基胺2粒，联合阿莫西林/克拉维酸钾1.2g静脉滴注，每天3次，共抗感染治疗5天。经过治疗，患者的病情有所好转，没有明显的不适。出院后，指导患者继续服用复方磺胺甲恶唑1.44 g、阿莫西林/克拉维酸钾312.5 mg，每日3次，共8天，复方甲氧基胺2粒，每日3次共10天，乙酰半胱氨酸0.6 g，每日2次，共12天，止咳化痰。每两周回医院复查一次，继续服用复方磺胺甲恶唑和阿莫西林/克拉维酸钾。连续随访两个月后，患者感染指数恢复正常，胸部CT显示肺部病变减少，患者康复。

三、病例分析

诺卡菌感染的典型表现是肺部和播散性感染，主要涉及免疫功能受损的细胞介导免疫受损患者，包括获得性免疫缺陷综合征（AIDS）、慢性阻塞性肺病（COPD）、肾病综合征、糖尿病、特发性CD4+T淋巴细胞减少症（ICL）、长期使用皮质类固醇、恶性肿瘤和接受实体器官移植或造血干细胞移植[1-3]。新冠肺炎康复者可能是一组新的特殊个体，由于新冠肺炎期间患者免疫状态的变化、淋巴细胞减少、广泛的全身炎症导致血管损伤和呼吸粘膜屏障破坏，可能导致免疫功能受损和机会性诺卡菌感染[4-6]。

我们报告的患者已从轻度新冠肺炎中康复，核酸检测也显示他体内的病毒已完全消除。然而，他的外周血CD16+56+NK细胞增加，而CD3+T细胞、NKT细胞和CD3+CD8+T细胞低于健康个体，这表明该患者具有长期的免疫调节障碍，并且具有机会性诺卡菌感染的高风险。根据先前的研究报告，细胞介导的免疫在阻止诺卡菌感染过程中发挥了关键作用[7]。一旦CD8+T细胞耗尽，诺卡菌感染显著增加，这在艾滋病患者中很常见[8-10]。此外，SARS冠状病毒2型相关呼吸道损伤的后遗症为新冠肺炎康复患者诺卡菌在呼吸道的定植和侵袭创造了有利条件。呼吸道黏膜的损伤促使诺卡菌迅速突破身体的第一道保护屏障。因此，我们应该更加重视新冠肺炎康复后患者机会性病原体的预防和治疗。我们还应该意识到，肺诺卡病的临床特征并不特异，很难与结核病、肺真菌病和其他病毒或细菌感染区分开来，尤其是在患者感染新冠肺炎后，医生可能会忽视或错过诺卡感染的诊断。

四、案例总结

机会致病菌对新冠肺炎康复者的威胁值得临床关注，该人群的免疫功能障碍应被视为诺卡菌病的新危险因素。该病例的临床表现、诊断和治疗反映了轻度新冠肺炎和病毒感染清除后免疫异常现象的存在，为新冠肺炎感染后诺卡菌病的早期诊断和临床治疗提供了思路。

参考文献

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[2] Regent A, Autran B, Carcelain G, et al. Idiopathic CD4 lymphocytopenia: clinical and immunologic characteristics and follow-up of 40 patients. Medicine (Baltimore) 2014; 93:61–72.

[3] Lv H, Chen M, Ji Y, et al. A Rare Case of a Subcutaneous Abscess Caused by Nocardia cyriacigeorgica in an Immunocompetent Patient. Infect Drug Resist. 2023; 16:263-268. doi:10.2147/IDR.S395333

[4] DiMeglio M, Shaikh H, Newman J, et al. Nocardiosis of the Central Nervous System: A rare complication of COVID management? IDCases. 2022; 29 IDCases. doi: 10.1016/j.idcr.2022.e01599

[5] Singh R, Kang A, Luo X, et al. COVID-19: Current knowledge in clinical features, immunological responses, and vaccine development. FASEB J. 2021; 35(3):e21409. doi: 10.1096/fj.202002662R.

[6] Mahmoodpoor A, Hosseini M, Soltani-Zangbar S, et al. Reduction and exhausted features of T lymphocytes under serological changes, and prognostic factors in COVID-19 progression. Mol Immunol. 2021; 138:121–712. doi: 10.1016/j.molimm.2021.06.001

[7] Rico G, Ochoa R, Oliva A, et al. Enhanced resistance to Nocardia brasiliensis infection in mice depleted of antigen-specific B cells. J Immunol. 1982; 129(4):1688-1693. PMID: 6980947.

[8] Bonifaz A, Tirado-Sánchez A, Torres-Erazo D, et al. Ganglionar cutaneous nocardiosis in a patient with AIDS. Int J Infect Dis. 2020; 101:83-84. doi: 10.1016/j.ijid.2020.09.1437

[9] Onaiwu CO, Velagapudi M, Sarsam L, et al. Rare Multidrug-Resistant Pulmonary Nocardiosis in AIDS. Cureus. 2017; 9(11):e1839. doi: 10.7759/cureus.1839.

[10] Lo SH, Chin C, Lu PL, et al. Nocardial brain abscess in a patient with AIDS. Int J Infect Dis. 2022; 115:237-238. doi: 10.1016/j.ijid.2021.12.337.

专家介绍

陈梦媛

浙江中医药大学第二临床医学院临床检验诊断专业研究生在读。

计友棋

浙江中医药大学医学技术与信息工程学院医学技术专业研究生在读。

指导老师：葛玉梅

浙江省人民医院检验中心主任助理；医学博士，副主任技师，硕士研究生导师；杭州医学院病原生物学与临床微生物学检验教研室副主任；浙江省病原微生物实验室生物安全诊断质控中心专家；浙江省细胞生物学学会免疫细胞生物学专委会副主任委员；浙江省免疫学会感染免疫专委会委员；浙江省微生物学会医学微生物专委会委员。

作者：陈梦媛、计友棋（浙江中医药大学）；指导：葛玉梅（浙江省人民医院）；编辑：朱聪智（中国医科大学附属盛京医院大连医院）；审校：鲁炳怀（中日友好医院）、朱聪智（中国医科大学附属盛京医院大连医院）

本文转载自订阅号「京港感染论坛」

原链接戳：【病例讨论】新冠肺炎恢复后感染皮疽诺卡菌引起的肺诺卡病1例

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

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