急性大面积肺栓塞（acute massive pulmonary embolism, AMPE）是由大量内源性或外源性栓子阻塞肺动脉系统，从而引起右心功能不全、血流动力学不稳定及低氧血症等主要临床表现和病理生理改变的综合征[1]，是最严重的肺栓塞类型，病死率高达25%~52.4%[2-3]。溶栓治疗能部分有效地再通栓塞的肺动脉，改善患者的右心功能、血流动力学及氧合，是目前AMPE的主要治疗手段[4]。然而，溶栓治疗起效需要一定时间，且疗效不确切，导致部分患者治疗失败，同时会不可避免地增加出血的风险，有时甚至是致命性出血。体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是近年来发展迅速，日瑧成熟的体外生命支持技术，为患者提供有力的呼吸和循环支持，快速稳定患者的生命体征，在AMPE救治方面具有独特的优势。我院在2014年利用ECMO技术，采用单纯抗凝治疗的方法，成功救治1例急性大面积肺栓塞的患者，因而避免了溶栓带来的不良并发症，得到很好的预后。现报道如下，同时结合相关文献进行探讨。

临床资料

患者，女， 50岁，因「车祸致伤全身多处致疼痛、活动受限2小时余」于2014年8月11日入院。既往体健，否认「高血压、糖尿病、心脏病、肾病」等病史，无吸毒史。外院X线示：①可疑右侧髌骨骨折，建议进一步检查；②右肘关节未见明显骨质异常；③右足平片未见明显骨质异常。入院后，查血常规、凝血常规、肝肾功能、心肌酶谱、心电图、胸部X线均未见明显异常，予石膏托固定右下肢、卧床制动、消肿、止痛等支持对症治疗。8月14日下午小便时突然出现呼吸急促、胸闷，继之出现意识丧失，皮肤湿冷、大汗淋漓。心电监护示血压78/ 42mmHg，心率 128次/分，呼吸频率36次/分，血氧饱和度 80％。立即予以储氧面罩吸氧、补液、「多巴胺」升压等抢救措施。患者血压稍回升，精神好转。完善CTPA，提示：1、左右肺动脉及其分支内见多发充盈缺损影，考虑肺栓塞。2、双下肺少许渗出灶，双侧少量胸腔积液（图1）。结合临床表现，「急性大面积肺栓塞」诊断明确，予以「低分子肝素钙」4100U皮下注射后，转重症医学科进一步监护与治疗。

【图1】2014-年8月14日 CTPA：左右肺动脉及其分支内见多发充盈缺损影，考虑肺栓塞

转入后查体

脉搏：118次/分，血压：91/69mmHg[「多巴胺」5µg/(kg•min)维持]，呼吸频率：32次/分，脉搏氧饱和度：95%（储氧面罩接氧袋吸氧10L/min）。乳酸：5.3mmol/L。神志清楚，呼吸促，对答切题，配合指令动作。颈静脉轻度怒张，气管居中，双肺可闻及较广泛湿啰音，未闻及明显干啰音。心前区无隆起，未扪及震颤，心率118次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部及神经系统未见明显阳性体征。右膝关节略肿胀，浮髌征阴性，左小腿、右足第一趾可见皮下瘀血，双侧足背搏动可扪及。

转入后，予以无创呼吸机辅助呼吸、补液、「多巴胺」升压，并启动ECMO抢救小组，于右侧股动静脉分别置入ECMO动静脉导管，采用V-A 模式予呼吸循环支持治疗（流量2L/min）。结合原发病及ECMO运行条件，使用普通肝素全身肝素化抗凝，维持ACT于167～185秒。次日心脏彩超：1、右室增大。2、肺动脉高压。3、三尖瓣少量返流。ECMO支持后，「多巴胺」逐渐减量，15小时后停用，16小时后改予以双腔鼻导管吸氧（4L/min）。转入后第4天复查肺动脉CTA提示，肺动脉栓子较前减少，以左肺动脉栓子减少明显（图2）。转后后第6天撤除ECMO，生命体征平稳。随后先使用「低分子肝素」重叠「华法令」抗凝治疗，INR达标（2.0～3.0）后，停用「低分子肝素」。治疗三周后复查，双下肺动脉分支内见多发充盈缺损影，较前明显减少（图3）。患者康复出院。4个月（图4）及1年后（图5）复查CTPA，肺动脉均未见明显充盈缺损。

【图2】2014年8月18日肺动脉CTPA：肺动脉栓子较前减少，以左肺动脉栓子减少明显

【图3】2014年9月2日肺动脉 CTPA：双下肺动脉分支内充盈缺损较前明显减少

【图4】2014年12月26日肺动脉 CTPA：双下肺动脉分支内充盈缺损未见显示

【图5】2015年10月3日肺动脉 CTPA：肺动脉CTPA未见明确异常

讨论

AMPE是一种高发病率和高死亡率的心血管急症。肺栓塞的栓子大部分来源于下肢深静脉系统，常栓塞于右侧和下肺叶，多为双侧性或多部位性。在栓塞发生后逐渐继发新的血栓形成，加重栓塞范围。当肺血管栓塞的范围超过30%～50% 时，严重的堵塞，加上反应性神经液体调节，致肺动脉收缩，肺循环阻力明显上升，右心室负荷增大，继发右心室扩张、缺血，右心功能不全，回心血量减少，静脉血液淤积[5]。当右心室压力明显增加时，室间隔向左心室偏移，导致左心室缩小、左心功能不全，进而出现全身性低血压，休克，甚至死亡。

溶栓联合抗凝治疗仍是目前AMPE救治的一线治疗方案。2010年《急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识》推荐，对于AMPE患者，早期溶栓治疗能取得最大疗效 [6]。Wan等[7]收集了11个关于急性肺栓塞的溶栓治疗和单纯肝素抗凝治疗的随机对照研究，荟萃分析后得出，在AMPE患者亚组分析中，初始溶栓治疗比单纯肝素抗凝治疗能更好提高患者生存率。然而，当把所有患者（包括非大面积肺栓塞患者）纳入研究后，溶栓治疗与单纯肝素抗凝治疗的生存率变得相似，差异无统计学意义[7]。如此看来，改善患者生存率的可能主要由于栓塞治疗能使血管再通，改善右心功能，稳定血流动力学，因为右心功能不全是导致急性肺栓塞患者病死率增加的一个主要因素[3]。

在稳定生命体征方面，除了药物溶栓之外，ECMO已成为我们另一个很好的选择。V-A模式下的ECMO，正切针对于AMPE的病理生理学变化，能将腔静脉或右心房将患者的未氧合血液引流至膜式氧合器，降低右心负荷，经气体交换后，将氧合的血液经大动脉泵入患者体内，从而起到了一定的呼吸循环支持的作用，且速度快、疗效确切。相与之比，溶栓治疗需要一定的时间，不能确保所有患者的血流动力学均能改善。若溶栓治疗失败，将可能导致循环功能恶化，难以逆转。欧洲心脏病学会编写的「2014年急性肺栓塞的诊断与治疗指南」首次提出ECMO可作为AMPE患者心肺功能支持的有效手段[5]。

除了稳定生命体征（降低早期病死率）外，AMPE治疗的主要目标还包括预防肺栓塞范围加重与复发以及预防后期发展成为慢性肺动脉高压。溶栓治疗能溶解部分栓子，后续较长时间的抗凝治疗，避免肺栓塞范围加重，使机体能够血栓自溶或血管代偿性再通，以降低发展成为慢性肺动脉高压的机率。有研究表明，溶栓虽然在24小时内使肺血管更快再通，但是在1周后，与单纯使用肝素抗凝治疗相比，两者间的肺再灌注程度[8]及右心功能恢复[9]无明显差异。由此看来，溶栓治疗可能并不能为AMPE患者带来长期获益。影响AMPE患者长期预后主要因素可能为抗凝治疗以及患者本身的代偿能力。因此，对于AMPE治疗，关键在于能快速有效稳定患者生命体征的手段加上抗凝治疗。本病例中，首先使用ECMO快速稳定患者的生命体征，后续联合抗凝治疗，4个月后患者肺动脉的血栓已完全自溶，1年后复查并没有复发，预后较佳。ECMO支持下的抗凝治疗，随研究进一步深入，也许是未来AMPE救治推荐的更有益的方案。

综上所述，与溶栓治疗不同，虽然ECMO不能直接再通肺动脉，但是通过血流转流方式，能快速稳定患者生命体征，可能降低早期病死率，然后联合抗凝治疗，使肺动脉逐渐再通，达到溶栓联合抗凝治疗方案相似的长期预后。对于有条件的医院，推荐在AMPE救治初期，可选用ECMO支持下单纯抗凝治疗，在稳定生命体征的基础上，如后期血管再通不理想，可联合选用其他清除血栓的方法，如介入治疗、手术切除治疗等。不过，也需注意ECMO本身所带来的并发症。

参考文献 

[1] Maggio P, Hemmila M, Haft J, Bartlett R. Extracorporeal life support for massive pulmonary embolism. J Trauma, 2007, 62(3):570-576.

[2]Kucher N, Rossi E, De Rosa M, et al. Massive pulmonary embolism. Circulation, 2006, 113(4):577-582.

[3] Kasper W, Konstantinides S, Geibel A, et al. Management strategies and determinants of outcome in acute major pulmonary embolism: results of a multicenter registry. J Am Coll Cardiol, 1997, 30(5):1165-1171. 

[4] Peberdy MA, Callaway CW, Neumar RW, et al. Part 9: post-cardiac arrest care: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation, 2010, 122(18 Suppl 3):S768-786.

[5] Authors/Task Force Members, Konstantinides SV, Torbicki A, et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by the European Respiratory Society (ERS) . Eur Heart J, 2014, 35(43):3033-3073.

[6]中华医学会心血管病学分会肺血管病学组. 急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识. 中华内科杂志, 2010, 49(1): 74-81.

[7]Wan S, Quinlan DJ, Agnelli G, et al. Thrombolysis compared with heparin for the initial treatment of pulmonary embolism: a meta-analysis of the randomized controlled trials. Circulation, 2004, 110(6):744-749.

[8] Goldhaber SZ, Haire WD, Feldstein ML, et al. Alteplase versus heparin in acute pulmonary embolism: randomized trial assessing right-ventricular function and pulmonary perfusion. Lancet, 1993, 341(8844):507-511.

[9] Konstantinides S, Tiede N, Geibel A, et al. Comparison of alteplase versus heparin for resolution of major pulmonary embolism. Am J Cardiol, 82(8):966-970

作者：卢剑海 左六二 - 南方医科大学附属顺德第一人民医院重症医学科

本文转载自订阅号「重症与康复」（ID：CriticalAndRehabCare）

原链接戳：病例集锦60 | 体外膜肺氧合支持下单纯抗凝治疗挽救急性大面积肺栓塞

本文完

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