目前，肺癌在维护健康中成为越来越严重的问题。而肺癌作为我国第一大肿瘤，男性肺癌发病率和死亡率均占所有恶性肿瘤的第一位，女性发病率占第二位，但死亡率仍占第一位。肺癌的发病率和死亡率在过去就很高，现在依然呈走高态势，由于大量吸烟人口和其他因素存在，比如空气（室内）污染、慢性呼吸疾病等，均为肺癌的高发因素。因此，肺癌已被称为临床中一个重要且突出的问题。

今天和大家分享以下四方面内容：肺癌早诊早治的意义、肺癌早诊早治的现状与挑战、预防在肺癌防控中的作用，以及多学科协同是肺癌防控的未来方向。

一、肺癌早诊早治的意义

肺癌防治：全球面临的共同挑战

肺癌是全世界发病率和死亡率最高的恶性肿瘤，居首位。换言之，肺癌是对人群健康和生命威胁最大的恶性肿瘤，且它的发展趋势未出现明显降低的情况。国际上、特别是北美的资料显示，通过控烟等防治措施、有效的早期干预，以及早期诊治水平的提高，使肺癌的死亡率开始明显下降，而我国还未出现这样的情况。

Globocan 2018数据分析显示，全球癌症新发病例约18 078 957例，死亡约9 555 027例；肺癌发病2 093 876例（11.60%），死亡1 761 007例（18.40%）。无论是肺癌的发病率还是死亡率，中国均位于最严重的地区。

中国肺癌的疾病负担持续增长

肺癌已成为我国发病率和死亡率最高的恶性肿瘤，约占我国恶性肿瘤总死亡人数的1/4。过去30年间，由于我国长期大量吸烟人口的存在，肺癌死亡人数增长达465%（《全国第三次死因回顾抽样调查报告》）。这是一个不可忽视的、极为重要的健康问题。

我们反复强调，一定不能忽略肺癌，这是呼吸专科医生必备的一项技能。而呼吸专科医生涉及到很多与呼吸相关的内容，比如急性呼吸道传染病、肺癌、尘肺、肺结核等，但经常被放到其他学科中，这些兄弟学科应当是我们特别需要协作的学科。但同时，作为呼吸学科本身，应当承担的责任不容忽略，包括肺癌。从根本讲，改善肺癌的预后、降低死亡率的重要出路，就在于呼吸专科医生能够早期发现肺癌，并且及时科学地干预肺癌。因此，早诊早治是提高肺癌生存率的根本。

早诊早治是提高肺癌生存率的根本

肺癌起病隐匿，在我国，确诊时约80%为中晚期肺癌。但前期很长一段时间都能给我们机会去发现和甄别，一旦错过，到病情较严重时才诊治，致使生存时间很短。如果总体上能相对早期发现肺癌，早期肺癌5年生存率可达70%以上；如果是早期IA期肺癌，10年生存率可达到92%，基本术后可期痊愈。Ⅳ期肺癌5年生存率仅4.2%，就目前诊治水平而论，肺癌总体5年生存率在相当强化的干预下仅为15%-17%。

二、肺癌早诊早治的现状与挑战

目前肺癌筛查流程及存在的问题

我国肺癌高危人群广泛存在，对于高危人群无明确定义，简单划分目前多采用：年龄≥50岁；吸烟（包括被动吸烟）；慢性肺疾病，如肺纤维化、慢阻肺、肺结核等；职业暴露史，如尘肺、有害金属暴露史等；恶性肿瘤或肺癌家族史。高危人群比例占整体人群比例20%以上，比例并不低，如果高危人群条件再放宽，比例会更高。

肺癌是实体肿瘤，在相对早期发现占位是极突出的问题，而不是在晚期才发现占位。因此，影像学是发现肿瘤的最强有力的手段，还有biomarkers，以及其他手段。不论是肿瘤本身的抗原成分，还是与之伴随的其他生物标志物，或者是遗传物质等，都是肿瘤标志物。我们可利用这些手段发现病灶。影像学用于发现病灶，肿瘤标志物是与影像学所发现病灶相印证，但可能是单发现病灶，也可能是单发现肿瘤标志物，两两相印证的过程能在更大精度上诊断肿瘤。

高危人群需进一步明确

我们对肺癌的高危人群必须有意识。作为临床医生，我们过去受到的教育中所提及的预防知识不够，预防意识不足，从而对于哪些病人容易患肺癌这点认识不足，我们必须深刻检讨。我们在受教育时，常被教导诊断和治疗是我们的主业，预防似乎不是主业，康复还需加以强调才会受到关注。实际上，「防、诊、治、康」这四项均属于临床医学范畴，临床医学当然包括预防。因此，当我们判断病人患病几率时，必然要考虑他是否属于哪类疾病的高危人群。

高危因素对肺癌来说至关重要， 女性被动吸烟人群患肺癌的发生率不低，长期接触厨房等有害的室内空气污染也属高危因素。大家普遍重视 大气污染，实际上中国乃至全世界都存在相当严重且值得关注的室内空气污染问题，不仅是装修问题，还有农村烧柴导致人长期处于烟雾缭绕的环境中，导致慢阻肺和肺部肿瘤发生率很高。因此，室内空气污染问题极为突出，特别要引起大家重视。在肺癌筛查上，必须对高危人群做重点筛查。

目前肺癌筛查主要技术手段

早期发现肺癌和晚期发现肺癌的预后完全不同，因此必须专注于早期。目前肺癌筛查的主要手段是低剂量胸部CT（LDCT），间接指标是生物标志物，两种方式各有特色。

目前发现肺癌的主要手段是影像学检查，使用胸部X线平片无法做到早期发现肺癌。在早期无症状时，依靠能够躲开心影、能够早期发现微小占位的检查方式就是胸部CT检查。有一类CT叫做low-dose CT scanning，即低剂量CT扫描。低剂量CT的辐射剂量低，是常规CT的1/6-1/10。据称现在有些CT机器能够趋向于和几张胸片相仿的辐射程度。对于影像质量而言，不论腹部、颅部这样的高密度器官，还是肺部带有纵膈的器官，不论剂量高低都要保证成像质量。由于整个肺部的特点，比较低的剂量就能够穿透含气组织。如果不是刻意观察纵膈或者心脏，主要观察肺部，使用低剂量CT就足以看清。最大好处就是低剂量CT可以重复，它重复放射的累加效应低。因此，当我们以时间为轴，观察一个CT动态影像学变化的时候，比如是否长大、影像容积倍增时间等，使用X线平片观察的话，即便是DR也是「雾里看花」，但如果使用CT，就能进行评估。所以，低剂量CT既不影响影像质量，同时又是真正精细化、能够重复使用的检查手段。但低剂量CT诊断的阳性率高，只有个位数的百分比是特别值得关注的恶性病变，高阳性率既增加患者的心理负担，又增加后期很多鉴别诊断的难度，还增加精神负担和医疗投入，这都是低剂量CT现存的问题。

每种生物标志物的敏感性和特异性都有所不同。总体而言，生物标志物的敏感性普遍不够，特异性有待提高，但部分生物标志物如PSA指标，对于前列腺癌、AFP对于肝癌来说具有特异性，肺癌中还未找到如此特异性的生物标志物。据说肺癌7种自身抗体检测具有较高的特异性和敏感度，但在医学上还需要有更进一步的研究和确证过程。

肺结节的早期筛查

肺结节的早期筛查是临床上最多见的问题。我出门诊几乎1/3是肺结节患者，有些患者得知自己有肺结节以后非常紧张，甚至写「特殊留言」给家人或工作单位。对于被诊断出肺结节，而本身对肺结节又不是特别了解的人来说是一种非常沉重的精神负担。大家一定要注意到这个严重的问题，并给予正确对待。

什么是肺结节？

肺结节一般指孤立性肺结节（solitary pulmonary nodule,SPN）：单一的、边界清楚的、影像不透明的、直径≤30mm，周围完全由含气肺组织所包绕的病变，没有肺不张、肺门增大或胸腔积液表现的肺部结节。其中有一些概念，团块阴影（masses）指直径＞30mm的病灶，而非肺结节。非孤立性指肺结节并非单一结节或结节周围并非全部由含气肺组织所包绕。直径≤10mm的肺小结节称为亚厘米结节（subcentimeter nodules），这是我们经常看到的情况。还有磨玻璃样变（ground-glass nodule,GGN），肺部结节可能为纯磨玻璃样，或纯实质样；也可能为磨玻璃样和实质混合样（也称为半实质）。

「发现肺结节是不是意味着被诊断为肺癌的可能性极大？」这往往是病人及家属的联想。 综合全球研究，初诊肺小结节肺癌恶性概率为2%-3.6%，比率很低。因此，一定要给病人一个概念，当发现肺小结节时，医生不一定拿得准的，往往不是特别不好的病变。按照一般人群体检和肺癌高危人群筛查分析，或者医生观察影像学和AI观察影像学分析，肺癌发病率的结果都不一样。

一项针对肺癌高风险且无症状人群的筛查发现（北美、欧洲及东亚地区），肺结节发病率分别为23%、29%、35.5%，诊断为肺癌的肺结节分别为1.7%、1.2%、0.54%。这些数据表明，肺结节常见，但在肺结节中能确诊为肺癌的比例很低。因此，我们不要让病人感到恐慌。大家要记住，精神负担是一种疾病负担，不要因为现在先进的诊断手段体现出我们早期发现肺结节的同时，又变成了病人的精神负担。

这项研究中，年吸烟量超过30包的人群肺结节发病率为25.9%，其中诊断为肺癌的占1.1%。吸烟人群中肺结节发生率较高，其中发现肺癌的比例或许会高一些，但总体而论，吸烟者整体肺结节的比例还处于研究中。在中国，首次胸部CT检查筛查发现的肺部小结节95%以上都是良性结节，但如果查出肺纯磨玻璃结节（pGGN）诊断肺癌检出率为15%，半实性肺结节（混杂密度磨玻璃结节）（mGGN）肺癌检出率为50%，实性肺结节诊断肺癌检出率7%。所以，并非肺部小结节就是肺癌，特别是首次CT检查发现的GGO不要急于手术。我们必须要保持冷静缜密的头脑，安抚好病人，下一步采取适宜且科学的方法。

胸片筛查不能降低肺癌死亡率

胸片对早期肺癌的帮助有多大？当达到团块阴影的程度，胸片容易发现。但如果在1cm以下的磨玻璃影，胸片和DR几乎都看不出来。因此，胸片不是发现早期肺癌的技术手段，且已经研究证实，胸片筛查不能降低肺癌死亡率。

低剂量CT（LDCT）肺癌筛查研究取得显著生存获益

2011年《新英格兰医学杂志》发布了一项美国国家肺癌筛查试验的随机对照研究，在33个中心进行2.7万例LDCT对比2.7万例胸片的肺癌筛查，结果发现，连续三年的LDCT筛查可降低重度吸烟人群肺癌死亡率20％。对于CT扫描的辐射，我们认为成本效益比很好。因此低剂量CT、特别是低剂量的薄层CT对于及时发现肺癌占位至关重要。

现有LDCT影像筛查技术方案的不足

即使LDCT的剂量再低，通过多次检查也会累积射线暴露，增加继发癌症风险。由于现代医学的发展，介入治疗手段、CT检查等，这些累加在人体的射线辐射量，并非完全可忽略，尤其对于经常需要鉴别的病人而言，医生要重视病人累积的放射量。因此，好的医生心里会装很多事，比如病人抽烟的问题、病人得知自己有肺结节后精神是否紧张的问题、多次LDCT检查辐射量的问题等。医生对病人的考虑应当立体、多元化。

高危人群总量巨大，但医疗资源有限，发现了许多肺结节患者，但大部分为良性病变。病人和医生都花费了大量时间，社会经济负担沉重。因此，我们如何拿捏尺度很重要。该重视、该关注、该加强的，都要掌控有度。

CT的假阳性率高，仅凭肉眼和经验难以判断。它不一定都是病理的，即使是病理的，也不一定是肿瘤。要知道，此时非肿瘤，彼时未必非肿瘤，它会变化，这也是我们要关注的问题。

鉴别诊断在肺结节中是非常突出的问题，我们现在要努力探求如何形成矩阵。这个矩阵，包括对肺结节本身的影像学识别和影像学角度的精细化判断，对影像学检查的适度安排，也包括一些辅助技术手段。重点是biomarkers，从肿瘤标志物到各种各样的ctc、ctDNA、ctDNA甲基化、外分泌RNA等，都是要关注的biomarkers。还有一个重点是如何确诊。最精确的确诊手段是取得病理，不论痰细胞学还是活检，对于小结节来说不太容易。

现在有一个问题需要特别关注，早期容易发现以很好的含气组织所做衬托的小结节，但经常在体检中被耽误，尤其是体检中告诉病人下一年体检再来观察，病人却没有来，或者一年后再看，结节已经长得很大。因此，现在要特别小心中心型结节。对中心型肺癌的不发现、失发现、失查是突出的问题，而且确实在读中心型肺癌的相关影像上存在困难，对于它本身的影像判断以及定性，更加困难。但如果这个病人足够幸运，出现咯血、咳嗽症状，或者发现肿瘤长在中心气道，这就是信号，可以早期发现。关键是既没给症状的信号，同时又是中心型肺癌，而且低剂量CT未必看得清楚肿瘤时，早期发现中心型肺癌是目前临床中急需重视的问题。

外周血应用于肺癌早筛——锁定需要临床干预的肺结节

外周血应用于肺癌早筛，这是在影像学检查之外很重要的补充。影像学检查是占位的检查，是形态的检查，可以给我们很多提示性信息，但它提示不了化学信息，或者我们只能间接推断化学信息或其它生物学信息。现在越来越多的biomarkers被发现，比如PPA等。有一方面值得关注，就是ctDNA甲基化，这是一个相对于癌症早期和变化早期就能有所提示的指标。其他方面，CTC、ctDNA、外泌体RNA等都是我们可以关注的指标，但还在发展中。一旦真正发现，如果甲基化和ctDNA有问题，要特别小心，我们发现CTC相吻合度也不低。对于抗体问题，中国的初步研究资料发现，肺癌7种自身抗体检测也是值得关注的标志性指标，这是辅助性的指标。

液体活检用于肺癌早诊

早期癌症患者的血液中可能已出现抗体、CTC、ctDNA、外泌体及microRNA等生物标记物，采用高通量测序、PCR等液体活检技术，可检出极微量的肿瘤来源抗原、核酸等生物标志物，因此可能实现癌症的早期筛查。所以，液体活检是一系列精细化的问题，它是我们在探求能够抽血检查肿瘤这方面非常值得关注的问题，但由于费用、医保、医生认识、技术可及性等诸多问题，现在的探索依然远远不够。我期望在这方面有中国自己的研究出现，真正有biomarkers出现时，对我们会有极大帮助。

期待高敏感度/特异度的生物标志物

我们非常期待敏感性高和特异性高的生物标志物。美国2017年ATS专家共识提到，分子生物学标志物用于肺癌早诊，有助于选择肺癌筛查人群和肺结节的定性，但在临床使用前要充分验证，确保对临床决策的影响利大于弊。这是3年前的情况，去年和今年情况不太一样。有些指标值得关注，只是目前还没有非常确定的说法，处于逐渐浮出水面的状态。

肺癌筛查发展的方向：生物标志物与LDCT联合筛查模式

肺癌筛查的方向概而言之，指对肺癌高危人群进行低剂量CT筛查。在生物标志物方面，力求能拿到病理活检或细胞检查结果，但并不容易拿到细胞检查结果。活检对于肺小结节而言并非所有技术可及，因此观察动态变化是一种可利用的手段。在观察中，不让病人带着强大的精神负荷和焦虑度过这段时间，也是临床需要把握的要点。

肺癌早诊发展方向：多分子联合检测能否进一步提高早检能力

尽管特别强调了矩阵的问题，现在没有「一抓就灵」、「一招鲜」的单项指标。比如PSA（前列腺特异抗原）就是特异性指标，但肺癌没有。多分子联合检测能否进一步提高早检能力？目前有一些苗头，需要我们关注。

肺癌早诊发展方向：与影像、基因及蛋白等多组学生物大数据结合

与影像、基因及蛋白等多组学生物大数据结合，是肺癌早诊发展的未来方向。组学就是某一类指标聚合在一起，有若干种，但彼此之间的相互关系并不很清楚，因果联系也不是很明白。有人曾开玩笑说，每当谈起组学的时候，实际上就是人类犯糊涂的时候。当人类发现一些事情，但又分析不清楚的时候，这时叫做组学。若干现象摆在眼前时，组学显然是我们在未来值得探讨的问题。

三、预防在肺癌防控中的地位凸显

肺癌防控：加强控烟

肺癌的预防至关重要。本杰明·富兰克（Benjamin Franklin）曾说，「一盎司的预防胜过一磅的治疗」，这是早期提出的一个基本观点。我们现在说「预防为主」，但实际临床上还相差甚远。客观地说，还是诊治为主，因而「预防为主」又处于何种地位？我认为，最确切的提法是「预防为先」，现在很难说是到底谁主谁辅，诊断出某种疾病需要治疗，同时也会消耗大量的社会资源。因此，预防为先，预防是重要的一种观念、一种行为。

控烟至关重要，我提出「吸烟为致病之首恶，控烟为防病之首善」。有人会认为这种说法过重。新冠病毒不是现在致病的首恶吗？目前人类能认识的、又确实可预防的最轻共性病因，非控烟莫属。因此，世界卫生组织历届总干事最主要的任期目标都是控烟。控烟被世界卫生组织认为是一个最可预防的因素。吸烟是慢性病最主要的危险因素，包括呼吸系统疾病、心血管系统疾病、脑血管疾病、糖尿病等等，都与吸烟有关。吸烟者容易患结核病，患结核病后假如还继续吸烟，容易出现耐药结核，抗结核药可能都无法起效，这都与吸烟有关。因此，吸烟与哪个系统的损害都有关，只是致病的轻重程度略有差别。

因此，我们要特别重视吸烟的问题。中国人群吸烟率之高，在全世界位于前列，这是影响我们国家和民众形象的一个重要方面，在吸烟问题上不能再蒙昧。这个蒙昧，首先是我们卫生界人士在控烟问题上还持有含糊观点，居然有人「请教」过我这个问题，他质疑地问，「我们老说抽烟有害，那我倒想问问你，咱们都是学医的，说吸烟有害健康，不就是模模糊糊的流行病学数据得出一个似是而非的结论吗？」因此，不得不通过此人所言，怀疑我们的医学教育水平。肿瘤等慢性病得出推断病因的最强有力、最高等级证据，就是人群的流行病学调查。其中最可靠、最确凿的，就是队列研究。而吸烟，就是从一项50年的队列研究得出来的最不争的医学结论。如今，慢性病发病上最首当其冲的、最重要的结论就是吸烟对健康的危害。假如在该问题上还持有异议，并不足够敏感，我们的专业水准就会受到质疑。很多抽烟的老百姓总说，「你们医生抽烟的多，你们医生说抽烟危害没那么严重」，这就是问题所在。控烟，是成本效益比最好的事。

美国男性肺癌发生率呈下降趋势

上图所示，美国目前整体肺癌发生率呈明显下降趋势，而我们一直处于上升状态。自1964年《美国卫生总监报告》发表吸烟危害健康报告后，全球医学界对烟草问题的态度非常明确。付诸实践之后，整体趋势明显下降。

美国肺癌死亡率持续下降

并且美国肺癌死亡率也明显下降，但我国肺癌死亡率还在持续上升，这就是区别。有无公共卫生的观点、有无真正预防的观点，对于关键的致病因素有无充分认识，决定了我们到底能得到什么样的健康结果。

大家一定要记住，中国肺癌的第一大原因就是吸烟。控烟是预防肺癌最有效的一个手段。国际上医学研究的结果，国际上的控烟实践和肿瘤的预防实践，不争的结论就是：控烟是控制肿瘤的最重要且最有效的一个办法。

吸烟增加疾病患病风险，COVID-19疫情增加疾病管理难度

有一个单词叫comorbidity，很多人把这个单词翻译成合并症、并发症。实际上这个单词我觉得应该叫「共病」。共病，即在发生上相互影响的共病，共同存在、共同发生、相互影响，造成一个完整的疾病体。因此，吸烟所导致慢性病的增加、肿瘤病的增加，是对人体整体的健康损耗和让之付出最大的健康代价。

因此，对于医务界抽烟人士而言，这真的是你对自己的专业水平和整个现代医学知识的领悟力不够的一件大事。我不愿意说重话，我用一个较为含糊的词来说，一定是非常蒙昧的观点。慢性气道疾病、心血管疾病、肺恶性肿瘤、感染性疾病都与吸烟有关。对于SARS，至今流传一种观点，「抽烟的人不得SARS」。我们见过很多SARS、COVID-19患者，吸烟者的病情十分严重，他们肺损伤的情况再加上感染，最容易付出生命代价。那些吸烟者叼着烟畅谈吸烟的好处的时候，包括医务工作者，赶快醒一醒。控烟就是我们现在必须面对的问题。

积极治疗慢性肺疾病，避免职业暴露

真正想治疗慢性肺疾病，避免职业暴露也是一个很重要的问题。现在有许多尘肺病人，他们也属于高危人群，如果再加上抽烟，再患结核病，这个人得肺癌的几率就会上升。这种情况不是开玩笑，尘肺、结核、肺癌同时存在的病人并不少。这是我们要改变的事情，医生治病救人有很多手段，其中增加预防观念是一种很重要的手段。

慢性肺疾病与肺癌风险的关系

这项荟萃研究综合了欧美的几种基础肺病（慢支、肺气肿、结核、肺炎及哮喘）与肺癌发生的风险关系。肺气肿的OR值为1.68，结核病的OR值为1.38等等。患这些慢性病以后，肺癌的几率大大增加。

GOLD 2019：慢阻肺常见合并症

GOLD 2019中提到，肺癌是慢阻肺常见合并症之一。肺癌在慢阻肺患者中很常见，保守估计是1.4倍，多一点则是2倍，这个数据不算低，要知道风险陡增到50%以上时有多严重。别认为1.4倍似乎高不了多少，这种观念极不正确。当下降到1.2倍、1.3倍时，能把风险降低是多大的收获。现在人们要知道风险、能够预期到风险和避免风险，这是最大的智慧，在关乎最根本的健康利益时尤其如此。而我们知道，慢阻肺和心血管疾病、高血压、糖尿病、抑郁症、肺癌、骨质疏松症等诸病都叫共病，其中一个共病的原因就是吸烟，且肺癌与这些疾病特别容易同时存在。

四、多学科协同是肺癌防控未来方向

多学科协作规范管理肺结节

由于肺癌本身的复杂性以及肺癌的诊断、治疗和预防，控烟、改善室外空气环境、预防慢性病都与多学科有关。对于诊断，要有影像科医生参与，做分子检测的专家要从中发现蛛丝马迹。对于治疗，选择外科手术切除还是放射治疗等方法。过去，我们对于小结节基本上只能手术治疗。《The Lancet》有文章提到，现在对于一个小结节，使用立体定向放疗几乎不损伤肺功能，5年生存率和手术切除以后的结果几乎一样。多学科一定是立体的，多学科的作战是从预防到诊断、治疗、康复，到共病的交互作用的考虑。

现今国内有这样的一些趋势，有些做学问、搞学科发展的人总说，「我这是个独立学科」。我从不敢说呼吸病学是个独立学科，所有学科都是互相交融的。当你说你所在的是独立学科时，就给自己画了个「土围子」，结果变成独木难支的局面。因此，必须是多学科立体作战。任何一门学问体系都一定是多学科的，任何人都要与各个学科联系在一起，这是一个基本概念。但是咱们要检讨一下自己，从小农经济的背景下，咱们从来都是围上了「土围子」，自给自足。于是愿意画「土围子」，愿意做独立学科。实际不是这样，肺癌一定要大家共同参与，它叫MDT（multidisciplinary team），一定是多学科队伍去做这件事情。研究上也要讲究转化，不论基础研究、临床研究，还是药物研究、技术研究等等，都要多学科发展。

对于肺结节的问题要给予特殊关注。大家要系统地厘清刚才提到的几个基本概念。肺癌是在我们的诊疗生涯中、在从医生涯中经常会遇到的一种疾病。如果未能早期发现肺癌，会耽误大事，后期不好治疗。并非没有治疗方法，但疗效不佳，因此早期最为重要。

对于肺癌，首先要进行预防。预防的首要手段是控烟，早期发现的手段是影像学检查和一些biomarkers。而大部分所谓的肺结节都并非恶性，我们既要把它甄别出来，同时又要避免造成病人紧张的情绪。在真正甄别时，现在有一系列影像学技术的进展，又有一系列生物标志物的进展能帮助我们判断。在治疗方面，除了过去传统的外科手段，又有新技术，比如微创胸腔镜手段、经支气管镜介入治疗等。尤其近些年兴起的立体定向放射治疗，特别是质子刀的出现。质子治疗的穿透力更强，它对于不规则的肿瘤能更好地避免对周围组织的损伤，而且对于周围正常组织，使用质子治疗在长远上发生肿瘤的几率会低很多，尤其是年轻人做放疗，要小心周围正常组织在10年甚至20年后再发肿瘤的问题，因此质子刀又有这样的效应。精确放疗也是一种很重要的手段，这些都是我们能够判断到的。另外，明确提出在早期发现肺小结节之后，如果有基因突变，再加上分子靶向治疗的话，后期的安全性会明显提高。

需要用与时俱进的新理念武装自己——群医学

现在，大家一定要知道群医学的概念，就是利用立体的学科群的办法来解决人群的大问题。这个「群」，首先是针对对象的人群，正如在我们追求的所有这类人、这群人的健康效益的最大化，比如在对早期肺癌、肺结节的鉴别诊断上，就不是攻其一点，不及其余，而应该有一个整体的观念。在有限的医疗资源的情况下，如何做到人群的利益最大化。群医学又是学科群，它是基础医学、临床医学，临床医学包括预防医学和康复医学，同时在医学学术和技术的内容之外有公共卫生的内容。公共卫生叫public health，公共卫生是一种社会行动，是一种卫生政策，它是基于医学基本原理所采取的公共行动，比如控烟，在肺癌的防治上具有重要的意义。因此，任何一种疾病，任何一位医生，需要用与时俱进的新理念武装自己。一种新的观念、价值观、方法论、理念、行动，叫做群医学。这个「群」字，既是患者之群，也是社会上的常人之群，既是医生的医者之群，又是多学科之群，这是我们现在的一个重要理念。

医学包括基础医学和临床医学，医学之外再加上社会行动，这样作为基础。比如龋齿是酸所引起的，于是刷牙就变成了一种公共卫生行为。但发现龋齿的发病机制是医学的内容，所以大家要逐渐明白其中的道理。现在好多医生还分不清楚什么叫做临床医学，广义的临床医学包括预防和康复。比如在临床上使用阿司匹林是预防还是治疗，要求病人控烟算是预防还是治疗。其实控烟具有治疗作用，如果没患病那就起到预防作用，这些都是综合的内容，要特别注意这些。

最后，特别感谢中国医学科学院肿瘤医院的王洁教授和北京朝阳医院的张予辉医生帮助我准备幻灯片。大家还要注意，现在所谓的多原发性肺癌逐渐增多，也就是一个肺里出现几个肺结节。重点是分析结节的性质，而且在处理的先后顺序上、处理手段上都要考量。比如对于真正的多原发性肺癌的处理上，对精确的立体定位放疗实际上是一个更值得考量的重要指标。再次提醒大家，临床上最需要鉴别诊断的疾病，比如肺结核，现在很多临床医生不会诊断肺结核，很少检查血沉，不是常规做T-sport，在中国60~70/10万的结核发病率的情况下，这些都是常规检查。所以我有时候开玩笑和跟我出门诊的医生说，「知道什么是我的爱好吗？我最喜欢看什么？我告诉你们，T-sport、血沉、PPD实验是我的爱好」，我本来还想开展一个结核抗体检查，但参考价值不大，于是刚才提到的三项检查对结核的鉴别诊断非常重要。中国的结核病的问题是非常突出的，特此提醒大家注意。

专家介绍

王辰

呼吸病学与危重症医学专家。主任医师，教授，中国工程院院士。中国工程院副院长，中国医学科学院北京协和医学院院校长。国家呼吸临床研究中心主任，国家呼吸医学中心主任，中日医院呼吸中心主任。

本文由《呼吸界》编辑 大奔 根据直播演讲文字整理，未经本人审阅。

本文完

排版：Jerry