发热门诊普遍设立始于2003年SARS暴发之后，成为呼吸道传染病防控的前哨阵地。到现在为止，发热门诊在不同级别的地区、医院都经历了一些变化。对北京朝阳医院而言，发热门诊通过病原学诊断尤其是呼吸道病原学诊断平台的建设，从仅仅是临床鉴别的小小SARS筛查门诊，成为感染性疾病科的门、急诊室。2009年新型甲型H1N1流感大流行后，临床微生物实验室建立了呼吸道病原学诊断平台，因此为后来的流感救治能力，H5N6禽流感、H7N9禽流感的识别以及COVID-19的快速甄别打下了坚实的基础。

国家为应对北京秋冬季节流感叠加新冠的风险，对发热门诊进行升级改造。上图所示，就是这次新改造的朝阳医院的发热门诊，诊室都是通风的、独立的，候诊厅也能保证病人就诊的间距，有独立的PCR室、抢救室，感染科也具备了收治重症的ICU负压病房。我认为这样的改造对突发新发传染性疾病，尤其是呼吸道传染病的对应能力会有显著的提高。

北京朝阳医院的发热门诊在这一年发生了很巨大的变化。从发热门诊就诊量的变化来说，上图所示，左图为北京朝阳医院2019年和2020年发热门诊就诊量，2020年相比于2019年明显下降。仅2020年1月就诊量还比较高，但从1月份以后就成了断崖式的持续降低。

右图为2019年12月和2020年12月发热门诊就诊量，现在已经进入12月份，往年流感活动水平会逐渐增高。2019年12月份是逐渐升高的趋势，日诊量最高可达200人。但2020年12月的日诊量一直在50人左右，直到现在依然如此。

发热门诊首诊的脓毒症患者

发热门诊不仅要防控呼吸道传染性疾病，还要收治一些重症患者，比如脓毒血症患者，严重的呼吸道病毒感染，比如重症流感会合并细菌感染，如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等，这些患者会有脓毒症的表现。2020年发热门诊就诊量明显下降，主要是表现为呼吸道感染患者的下降，但是发热门诊首诊的脓毒症患者并没有减少。从血培养阳性率来看，2019年和2020年发热门诊分离的血培养细菌总数持平，没有下降。所以，发热门诊防控呼吸道传染性疾病的同时，脓毒症依然是急性、发热、重症的表现，我们要采取「两手抓」的策略。

呼吸道感染病原微生物诊断流程

今天重点讲发热门诊呼吸道感染病原微生物的诊断流程。建立呼吸道感染病原学诊断平台，对患者的快速分流有很大帮助。这个诊断平台有些适合发热门诊就诊时就能快速完成的即时检查，有些需要住院后再做检查的。

发热门诊首诊可以快速即时检测有抗原检测，尤其是流感胶体金抗原检测是相当成熟的，朝阳医院一直由首诊医生独立在诊室完成，没有放到实验室花时间去做这项检查。另外，重症肺炎的尿抗原检测可以快速得到肺炎链球菌和嗜肺军团菌的检测。当然面对危害较大的病毒，例如流感、RSV，包括新冠在内，如果能建立快速即时PCR诊断平台对传染病的防控非常有意义。对于重症患者而言，我们在做呼吸道病感染时，也不能忘记脓毒症的即刻血培养。如果重症病人收进医院，我们会做BALF、下呼吸道标本的多种病原体核酸检测以及其他病原学的常规诊断。

因此，建立完善准确、快速的病原学诊断是有效防治呼吸道感染疾病的重要环节，是疾病救治和疫情处置重要支撑。

发热伴呼吸道症状临床处理路径

目前，北京地区发热门诊采取「1+3」模式，也就是说所有病毒都会进行新冠病毒的核酸检测，所有病人都会做胸部CT。这样做一方面是对新冠筛查的帮助，另一方面通过早期胸部CT检查，能够比胸片能更快发现肺炎，尤其是病毒性肺炎。

通过这种模式，怎么和其他病原学进行鉴别呢？处于秋冬季节、病毒流行期、医生在问诊时发现聚集性病例或者怀疑是病毒性肺炎的情况下分诊。现在分为两方面，一般进入11月份就开始常规的流感病毒检测，如果是轻症的病人，我们建议采用流感胶体金方法，由发热门诊首诊的医生即时进行。但是如果轻症病人是高危患者，由于胶体金方法敏感性较低，结果为阴性的话，我们还是会让病人进行核酸检测。

对于急诊、需要住院或者CT显示重症肺炎的病人，都要进行胶体金方法快检，不论阴性还是阳性，同时做POCT即时PCR（甲、乙流感，RSV），这些都能尽快出结果分流病人。如果结果为阴性，收住院后会进行多重PCR的其他常见呼吸道病毒检测。收住院的病人下一步还会送其他病原学检查，比如细菌、军团菌、支原体、衣原体及其他病原学的诊断。收住到ICU的一些重症肺炎，如果目前我们的诊断平台还没有拿到结果，尤其是这些聚集性病例，有一部分会做mNGS，这是我们目前发热伴呼吸道症状临床处理的流程。

流感抗原检测-胶体金方法

我们一直做胶体金检测是因为它简单、快速、容易判断，发热门诊接诊医生能够独立完成。上图所示，这是我们2018-19年流感季一位发热门诊的白班医生流感样病例检出的图片，当年正好是乙型流感流行，这位医生计算了一下，他通过胶体金方法检测到的流感样病例约50%，其中80%是乙型流感，20%是甲型流感。所以，通过胶体金方法能解决大部分门诊的轻症病人的临床需求，也减少了实验室做核酸检测的负担。

发热门诊需要即时病原学检测

因为胶体金方法的敏感性较低，只能解决一部分问题，所以要采用敏感性、特异性更高的PCR技术。目前高通量荧光定量PCR技术需要专门的实验室、专门的技术人员判读，耗时长，操作复杂。对于发热门诊来说，会影响病人的快速分流，尤其是现在如何分流新冠肺炎和其他肺炎还存在困难。所以从临床角度来说，特别期待即时分子诊断技术的使用，它既满足耗时短，又能满足敏感性高，而且操作简单，不需要P2+实验室条件，目前也有一些技术在陆续应用。

即时分子诊断技术对急诊和住院患者的就诊影响

如果采用在45~60min就能拿到结果的即时分子诊断技术，不需要专门的技术人员或者防护条件去做。对于急诊患者来说，能够快速的分流，减少等待时间；对于将住院患者来说，能够减少隔离时间。

我们来看几个小病例，都是发热门诊曾经首诊过的病人，第一个病例不是今年发生的，后面的病例都是今年陆续诊断的。

病例1 

男性，35岁，2016年7月23日于我院就诊。发热、咳嗽6天，呼吸困难一天入院。白细胞：WBC 1.35（×10^9/L），NE（%）74.9，PCT（ng/ml）＜0.1。

7月21日在其他医院拍的胸片仅右下肺有些渗出，到24日就诊时几乎成了「白肺」，已经进展到了呼吸衰竭，ARDS的程度。当时在我们医院的发热门诊首诊，取鼻咽拭子采用Gene-Xpert快检，不到1小时出结果。最早的Gene-Xpert有H7N9探针，发现这个病人是H7N9禽流感。这是我们第一次发现H7N9病例，很快这个病人转入呼吸ICU负压病房得到了救治。

病例2

男性，58岁，发热8天，加重伴咳嗽、喘憋6天。这是2020年1月10日来我院就诊的一位病人，当时正处于新冠和流感共存，在北京主要是以输入性病例为主。这个病人是1月10日从日本旅游回来，在日本旅游时出现发热，体温最高40摄氏度，日本查流感抗原甲型阳性，口服xofluza一次抗流感病毒治疗后仍发热，并出现喘憋，回北京就诊。

他的胸部CT不是很典型的流感，当时这个病人WBC 16×10^9/L，PCT 5.0，我们怀疑他已经合并细菌感染。由此可见，在重症呼吸道病毒感染方面，要有病毒诊断，也不能离开细菌诊断。

这个病人流感核酸（Gene-Xpert）检测为甲型阳性，即刻抽血培养，13小时报警：革兰阳性菌，质谱鉴定：金黄色葡萄球菌，这是流感合并脓毒症的病例。

病例3

2020年4月，北京开始有境外输入的新冠肺炎病例。这是我们收治的一位境外输入病人，她从英国回国在酒店隔离期满回家，第二天来我院就诊。发热1天，伴有咳嗽、咳白粘痰。血常规（4-4）：WBC 9.35×10^9/L，N 8.32↑×10^9/L， L 0.82↓×10^9/L。血气分析（4-4）：lac 1.2mmol/L PH 7.5↑，PO2 41.6↓mmHg，SO2% 83.7↓%。

其实如果没有流行病学史，从胸部CT很难判断为新冠肺炎，而且当时北京还没有执行全部的「1+3」政策。这个病人在发热门诊隔离，储氧面罩吸氧。等待了5小时左右，SARS-CoV-2 PCR（+）。我记得这个病人是早晨就诊，下午出PCR检测结果，转到定点医院已经是晚上了，如果有即刻PCR技术这样就能节约等待隔离时间。

病例4

女性，47岁，发热伴咳嗽、咳痰2周，2020年11月7日于我院就诊。这个时候我们已经开始警惕秋冬季节呼吸道病毒感染，包括支原体、流感病毒等。这是一起聚集性病例，她的丈夫也是类似症状，起病较晚一天。这位女性患者的病情比较严重，来到我院就诊，丈夫在房山地区进行治疗。

她当时已经出现了呼吸困难，胸部CT出现大片实变，白细胞：WBC 9.61（×10^9/L），NE（%）93.3，PCT 4.84（ng/ml），PO2 63mmHg（储氧面罩10L/min）。在发热门诊做了流感抗原快检、流感+呼吸道合胞病毒即刻PCT检测（gene-xpert）以及SARS-Cov-2 PCR检测均阴性，尿肺炎链球菌抗原阴性，军团菌阴性。能在发热门诊解决的问题在第一时间解决完后，病人收入RICU，做了BALF的mNGS检测，因为他们家里最近1个月养了鹦鹉，得到鹦鹉热衣原体的病原学诊断。

病例5

这个病例看似和呼吸道病毒无关，但是确实是肺部有感染。一个15岁的女孩，发热伴咳嗽20天，在当地医院抗感染治疗无效，2020年11月24日夜里来我院发热门诊就诊。PCT 0.24ng，流感抗原阴性，但是看着这个孩子的影像学特点，还是做了血培养，第二天就报警，结果为CA-MRSA。

我们后来发现，肺有空洞，认为可能是心内膜炎。于是第二天做心脏彩超，发现是肺动脉导管未闭，肺动脉近动脉导管开口处赘生物15.2*8.3mm。很快安排手术，手术进行肺动脉内赘生物清除，赘生物培养结果也是CA-MRSA。讲这个病例是想告诉大家，做好呼吸道感染确实很不容易。

病例6

男性，59岁，2020年12月8日就诊，既往高血压病史。流涕4天，咳嗽3天，发热呼吸困难1天。入院时反应迟钝，胡言乱语。白细胞：WBC 6.18（×10^9/L），NE（%）93.7。PCT 7.13（ng/ml），PO2 51.6 （储氧面罩），乳酸 2.5mmol/L。在发热门诊进行检测，流感抗原快检、流感+呼吸道合胞病毒即刻PCT检测（gene-xpert）以及SARS-Cov-2 PCR检测均阴性，尿肺炎链球菌抗原阳性，嗜肺军团菌阴性。后来收入RICU，大家都特别警惕流感合并肺炎链球菌的问题，于是做了BALF，依旧没有查出流感病毒。他入院时就是肺炎链球菌导致的重症感染。

上述为我们这一年发生的几例不同病原学导致的重症肺炎病例，我认为没有一个强大的病原学诊断平台是很难鉴别诊断的，这些病人都能在发热门诊尽快以快检即刻的诊断技术得到了一部分结果，收到RICU进一步诊治。

发热伴呼吸道症状的病原学监测

2019年8月开始我们自己做了呼吸道病原学监测项目，数据仅来自一家医院，结果供大家参考。上图为2019.8.16-2020.1.20和2020.9.19-2020.11.30的病原学监测对比。进行多重荧光PCR检测发现，去年呼吸道病原学的种类很丰富，阳性率高，其中最多的是流感病毒，还有腺病毒、鼻病毒、博卡病毒，冠状病毒的两个亚型，也有副流感病毒、肺炎支原体和百日咳鲍特菌。今年从新冠疫情好转以后开始病原学监测，病种明显减少，只有鼻病毒数量和去年类似，其他的病毒均减少，这是我们自己的一点体会和大家分享。

总结：发热门诊

现在的发热门诊要「两手抓」，一方面抓防控，不要漏掉重要的呼吸道传染性疾病，另一方面也要抓重症患者的救治和分流。目前在我们医院发热门诊能做的几种检测手段，第一，抗原检测，包括肺炎链球菌、军团菌、流感病毒等，几分钟就能出结果。第二，我们希望能有即时POCT核酸检测，我们现在有流感、RSV，我们医院可能对新冠也有快检，但是这几个没有绑定在一起，还是分头去做。希望能组合在一起。第三，发热门诊有血培养仪，在病毒感染方面，尤其是重症肺炎，不能只做病毒检测，还是要做血培养，因为疫情期间如果没有这些检测，重症患者的救治会受到影响。

现在在「1+3」模式下，从流行病学还是能发现一些蛛丝马迹的。因为现在诊室比较多，专门设置了隔离诊室。对有流行病学史的病人会有单独的路径，对于急重症来说，我们的抢救室实行双开门，如果是确诊病例直接走另外一个门，把这些病人及时转入，尽量不影响其他发热患者的正常救治。还有刚才提到的检测手段，这些检查也在逐步完善。新冠疫情导致发热病人就诊和往常有了区别，所以发热门诊如果不提高识别能力和重症救治能力，不能尽快分流病人，这些病人的救治就变得十分困难。

参考文献：

[1]Soto M, et al. (2016) Economic Impact of a New Rapid PCR Assay for Detecting Influenza Virus in an Emergency Department and Hospitalized Patients. PLoS ONE 11(1)

线上答疑与讨论

主持人王一民：我印象去年冬季北京朝阳医院收治了一例非常重症的H5N6流感病例，对于这种比较危重的、致死性很高的禽流感重症肺炎，在现有的情况下做了哪些准备？对于快速检测来说，我们只能检测甲型流感、乙型流感、呼吸道合胞病毒、新冠病毒，可能无法做到快速检测其他的病毒分型，这方面我们要不要做准备？除了病原学检测的准备之外，临床救治上还要做哪些准备？

谷丽：有好多医生或者实验室询问过我这个问题，医院有没有必要把流感鉴定到亚型。我们刚才提到的都是通过通用引物能检测出是甲型或者乙型，有没有必要再到H1N1、H3N2这些亚型上。其实去年收治的那一例H5N6病人，我记得后面的流行病学调查也没有明确的蛛丝马迹，从流行病学来说他不可能是H5N6。但是我们医院进行流感诊断以后，重症病人ICU医生肯定会分亚型，我们对这个病人检测了医院现有的2009甲型H1N1、H3N2、H7N9这些亚型，均为阴性。但是对于这样严重的流感肺炎，我们就怀疑是其他类型的了，后来送检CDC确认为H5N6。所以对于重症流感，我想亚型分型在实验室工作中还是有必要的。

目前对于流感用药来说，我们依赖王教授那里的监测数据，临床还做不了流感有没有出现耐药这项工作，这取决于国家的数据。目前主要的药物还是使用神经氨酸酶抑制剂，在重症这方面，我们的ICU医生也会静脉使用的帕拉米韦，但还是以神经氨酸酶抑制剂为主。

主持人王一民：今年冬天，国内新冠还有散发病例存在，流感又来了，还有其他病毒存在。虽然今年监测的病原学种类比较少，但依然有细菌、支原体、衣原体，甚至最近随着二代测序的发展，鹦鹉热衣原体也被检测出来。在这些病原体检测中，我们可以通过快速检测去分辨一些不同的常见的病毒，那细菌怎么办？血培养是一个很好的举措，但是我所了解的绝大多数的发热门诊，客观上来讲是不抽血培养的。在这个问题上，有没有什么能够呼吁急诊或者发热门诊医生去做的一些事情，特别是在病原学鉴别上。

谷丽：我们现在主要关注两方面，一个是呼吸道传染病，另一个是重症方面的脓毒症。因为今年的疫情，所有发热病人首诊都会到发热门诊，所以我就想大量的脓毒症病人首诊也会到发热门诊，因为脓毒症往往是急性的，而脓毒症强调黄金1小时，在1小时之内需要做血培养的送检。在这方面，这次的新冠疫情让我们自己有了特别的认识，所以我们在新建发热门诊里设置了血培养机器。换句话说，就是刚才王一民医生提到的发热患者需要实验室支撑的检测结果。由于新冠期间，在没有新冠检测结果出来前，想送检血培养或者送其他病原学相当困难。所以希望能有新冠快检出结果的手段，这样一来，在发热门诊抽血培养，等新冠结果出来后正常送检就可以。有条件的话，可以放置一台快速自动化血培养机器。

不仅是脓毒症，我刚才举了重症肺炎合并脓毒症的例子。当然在脓毒症方面，大家也可以把PCT加入发热门诊急诊的检测中，如果PCT高怀疑脓毒症的发热病人，我们要积极送血培养，这是适合发热门诊去做的检测，其他的下呼吸道标本的细菌学和其他病原学检测，在发热门诊就很难去即刻完成了，可以收住院进一步完成。

直播嘉宾

谷丽

2005年毕业于北京协和医院，获呼吸内科医学博士。2012-2013年在美国西北大学医学院做访问学者一年。目前任首都医科大学附属北京朝阳医院感染和临床微生物科主任。中华医学会北京感染分会委员、中国医疗保健国际交流促进会临床微生物与感染分会常委。参与多项国家和北京市科委的呼吸道感染研究项目。

主持人介绍

王一民

中日医院呼吸与危重症医学科主治医师，中国医师协会呼吸分会青年委员会委员，中国医疗保健国际交流促进会临床微生物与感染分会青委副主委。

本文由《呼吸界》编辑 大奔 整理，感谢谷丽老师的审阅修改！

* 感谢赛沛（上海）商贸有限公司 的大力支持

本文完

排版：Jerry