今天主要介绍三方面内容：第一，2020年的新型冠状病毒肺炎疫情与流感变迁；第二，临床医生对核酸检测精准度的需求以及为此付出的一些努力；第三，疫情常态下，呼吸道病毒诊疗策略思考。

一、2020年的新型冠状病毒肺炎疫情与流感变迁

2020年，我们做了甲乙流、呼吸道合胞测试6000余份，新冠核酸测试20万份。发现了一个非常有意思的现象，新冠疫情对甲乙流、呼吸道合胞病毒的流行造成了戏剧性的后果。在新冠流行前，2019年12月至2020年1月初，当时我们医院大概每两个发热患者中就有一个是甲流或乙流阳性，阳性率较高。但是当新冠疫情流行，我们在2020年1月21日开始防疫工作后，大约一个礼拜的时间，新冠疫情后甲乙流阳性率骤降至3%以下，而2020年8月以后，我们未检测到甲乙流阳性。

但是从2020年9月开始，三亚还是夏天的时候，陆续检测出幼儿的呼吸道合胞病毒，在海口、儋州、三亚多家幼儿院检出小流行，大部分发生在两三岁的幼儿。我们观察到在新冠疫情前，无论如何呼吁让大家戴口罩，大街上戴口罩的人群总是低于20%-30%。等到新冠疫情开始后，到医院肯定是100%戴口罩，大街上基本上是80%以上的人会戴口罩。对于幼儿来说，只要没太注意，幼儿的口罩都会被扯掉。所以我们考虑到有一个特点可能影响了疾病的传播：成人与幼儿对口罩的依从性不同。

流感-疫情常态下决不能忽视的季节性流行病毒

常见呼吸道病毒感染症状相似，难以区分

常见的呼吸道病毒基本上是RNA病毒，它们的症状、微生物学非常相似，以发热、乏力、干咳、全身疼痛为主，包括新冠病毒、流感病毒、呼吸道合胞病毒都可以引起肺部病变，所以它们难以区分。

流感/RSV快速检测经验分享

> 快速检测对于分辨季节性呼吸道病毒具有非常重要的作用

2019年冬天，我们诊断了一个两岁多的孩子，他当时有点腹泻，体温轻度升高，家里人非常关心他。奶奶坚持叫了救护车，这是孩子第一次到急诊室，医生没有发现什么特殊情况，就是比较常见的轻度腹泻，但是孩子的祖父母坚持要求给孩子输液，于是孩子在急诊室输液输了半宿，此时这个孩子的甲乙流检测结果为阴性。回家之后，相隔一天，第三天再去急诊室，孩子出现了第二次发热，此时甲乙流检测结果为阳性，毫无疑问这个孩子得了流感是被急诊科正在输液的人传染所致。从卫生经济学和社会效益方面来说，代表着可能正在输液的某个发热患者体内流感病毒为阳性，但是没有得到及时确诊，于是他就留在了急诊室，导致快速传播。因此，快速检测很重要。

> 快速检测也对新冠排除疑似和鉴别诊断做出重要贡献

在没有快速检测之前，新冠病毒需要利用经典的核酸检测，大约6个小时出结果，再加上等待和样本转运的时间，可能需要24小时以上。这时候病人在隔离病房、居家隔离或者在人群密集的地方，都是一个行走的传染源。所以越快的检测方法，对疑似病例的排除、鉴别诊断以及卫生经济学和社会效益方面都有不可低估的贡献。

防线基石——建立发热门诊医生可以直接检测的精准模式

因此，我们现在认为建立发热门诊医生可以直接检测的精准模式，是我们重要的防线基石。

我们目前正在尝试的一个模式是：发热门诊医生接诊→初步流调→患者在微负压环境下采样（把病人安置在隔离箱里面，医生可以伸进手去采样）→直接上机检测，这是我们采用的「一步法」。通过这样的措施，样本流通环节以及在样本流通环节中病毒可能被灭活或质量受到损害的可能性大大减少。同时在核酸采样后也会采集血常规+抗体+肺CT，最大限度减少漏诊。在这个过程中，血常规10分钟，定量抗体40分钟，肺CT 5分钟，核酸50分钟，患者在发热门诊一小时以内即可摸清自己的情况。

临床医生参与到检测中非常重要

第一，可以直接上手参与检测。第二，可以综合所有检测结果评判患者诊断。比如患者有可能是新冠核酸阴性，甚至抗体也是阴性，但是他的CT出现阴影，有时候还是一些特征性病毒性肺炎的阴影，我们这时候就会给病人加测一些其他的病毒检测，或者将病人留观，等待48小时后再给病人做第二次抗体和核酸检测。第三，可以有更精准和更快响应的治疗策略。第四，临床医生参与检测，他会第一时间掌握核酸阳性的信息，会主动提出防疫，临床主动防疫比被动等待病人和样本上门更重要。第五，对一个全新的病毒来说，临床医生要保持全程思考和警惕，对防疫来说非常重要。

二、临床医生对核酸检测精准度和方便度的需求

从诊断到检测，再到整体病情的评估中，发现临床医生对核酸检测精准度和方便度的需求非常高。

背景：新冠核酸检测如何选择引物靶标

参加准确性检测的新冠核酸试剂

我们在长达一年的临床工作中，发现新冠试剂的准确性有明显差别。在这个过程中，我们也遇到漏检的情况，患者的抗体阳性，但是无论如何核酸检测就是阴性，这种情况下我们会反复检测，其中有一个患者检测到第8次才核酸阳性。我们现有的新冠核酸试剂有它的特异性和敏感性，于是我们做了国内能找到的8种新冠核酸试剂，包括免提取经典荧光PCR和恒温扩增PCR，其实我在这几天又加入了国内的另一种恒温扩增PCR，实际上现在得到的是一共有9种参与检测的新冠核酸试剂。

实验方法：

实验用原液人工新冠质粒如图，中国计量科学院提供，批次编号：2001.原液经数字PCR精确定量为10,000,000拷贝/ml。

我们进行浓度梯度制备，以生理盐水10倍比稀释：

最终稀释到1：1000000（约10 copies/ml）之后，上机。

结果判读根据各试剂官方说明书

按照每个样本做2个复孔，按试剂说明书CT值判读结果。

各种检测平台对比分析

恒温扩增有一个统一的特点，一定要高浓度质粒才能把它扩增到阳性的表达。从目前对比的这9种试剂观察，国内试剂2和美国赛沛试剂都达到了非常优秀的结果。

我国的新冠核酸快检也已经达到以下水平

1、简单操作，一步加样上机，无需手工进行核酸提取；

2、核酸提取或释放与扩增反应过程为封闭系统；

3、从样本到结果约30分钟，不超过1小时完成。

性能特点：

1、需要满足又快又准，检测灵敏度与特异性与常规荧光PCR检测达到更高水平；

2、检测灵活，随来随检，无需攒样。

国外即时PCR流感诊断经验——减少急诊等待时间和住院隔离时间

查阅文献，发现国外即时PCR对流感或者新冠具有一定的诊断经验，能够减少急诊患者等待时间和住院患者平均隔离时间。相对来说只要减少了急诊的等待时间，就会减少在急诊等待这段时间再进一步扩散的可能。

国外即时PCR流感诊断经验——减少院内感染率和死亡率

三、疫情常态下呼吸道病毒检测诊疗策略

新冠确诊要与鉴别诊断同时进行，比如现在我手上有新冠的试剂盒、甲乙流的试剂盒、呼吸道合胞病毒的试剂盒，我特别希望能有把新冠、甲乙流、呼吸道合胞病毒放在一个试剂盒里，可以上机把诊断和鉴别诊断同时进行，所以我也非常希望国内外优秀的研发团队可以满足临床医生的这些需求。

警惕新冠流感合并感染：武汉大学人民医院研究

我们要警惕新冠-流感合并感染，包括日本的最新报道。相对来说，对于杂合试剂盒，就是一个合并的试剂盒需求可能会更高一些。

今冬流感季诊疗路径探讨

今年秋冬由于新冠疫情，很多人开玩笑说今年的流感被新冠给灭掉了，在这种情况下，流感越少就越需要我们把它精准检测出来。当发热门诊来了有症状的病人，我们会对他进行鉴别诊断，鉴别流感、呼吸道合胞病毒，进行新冠的快速检测，这个时候检测速度越快，就能减少继续传播、减少住院的几率，我们所进行的及时处理就会越快。

我院发热门诊诊断和鉴别诊断流程

我们现在采用的快速检测试剂是刚才提到的9个试剂中表现最优秀的国内试剂，这个试剂可以检测新冠，采用赛沛的检测甲乙流和呼吸道合胞病毒。病人来到发热门诊后，我们会进行简单的流调，然后把他分诊到发热门诊或普通门诊。如果到发热门诊，是否需要新冠检测、甲乙流检测，一般来说，目前发热病人常规要做3+1，即血常规+CRP+胸部CT，若检测结果为阳性及时隔离启动治疗，我们现在报阳的最快时间是小于1小时；如果是阴性，又提示了病人具有高感染风险，我们会让病人在留观病房留观，24小时后进行二次采样。

总结

疫情下，建立精准的新冠筛查和鉴别模式是防范疫情的基石。疫情常态下的流感季，流感和RSV等鉴别诊断必不可少。精准即时分子检测技术促进呼吸道病毒早诊断、早发现、早治疗，减少住院风险、减少住院死亡的风险，也减少再传播的风险。

参考文献 

[1]https://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/influenza-(seasonal)

[2]Li L., et al. Lancet Public Health 2019; 4: e473–81

[3]Soto M, et al. (2016) Economic Impact of a New Rapid PCR Assay for Detecting Influenza Virus in an Emergency Department and Hospitalized Patients. PLoS ONE 11(1)

线上答疑与讨论

主持人王一民：新冠疫情下，既要防流感，还要防新冠。在医院内，如何合理分配资源？有哪些经验可以推广？

李慧灵：我本人很希望有联检试剂盒，比如说新冠+甲乙流+RSV的联检试剂盒，但是现在没有。所以根据我们前期11个月的结果，比如在2019年冬天，毫无疑问是新冠+甲乙流+RSV一起检测，但是从2020年8月以后就再也没有检测到甲乙流。所以我会在近期的检测中，一边密切关注我的病人，一边密切关注国内甲流流行趋势，因为现在我看到国家流感中心没有报告甲流的流行，只有非常少的病例，国内的流行趋势和国外完全不同，而我自己从8月以后再也没有检测到甲流阳性。所以现在没有把甲流列入我们发热门诊的常规检测，现在的常规检测是新冠，如果是幼儿，会把呼吸道合胞病毒加上。在这个过程中，如果肺部影像学出现了明显的异常，这个时候就不再考虑资源浪费了，我会把我们的经典微生物快速核酸检测，再加上抗体检测，可能会全部检测，把摸清病人的情况。实际上我们在这个过程中获益良多，有些病人来就诊的时候，由于病毒的荷载量本身不高，他来了之后核酸为阴性，但肺部影像学为阳性，这个时候抗体阳性，我们就锚定了这个病人高危的情况，连续给他做核酸检测，最终查到了阳性。所以资源这方面，该用就用，如果我们手中的数据非常准确，该停就停，当做则做。

主持人王一民：在热带地区可能是像李慧灵教授这样的处理方式。我们之前请到北京朝阳医院的谷丽教授来讲课的时候，她强调目前在北京，仍然不太放心冬季流感的问题。可能先采取的方式是快速抗原检测，之后如果做了胸部CT，出现一些阴影，同时去采样，包括各种方式的核酸检测。如果病人仍然有发热，甚至还把常规的细菌检测，比如血培养也放到了常规发热门诊的检测项目当中，这可能确实需要兼顾地区、医院以及资源分配的情况。

现在随着新冠疫情，有很多快速分子诊断技术应用于临床，包括李教授反复提到的POCT技术，未来我们会有更多的POCT技术，对于适合应用的场景和适合应用的人群，还应该做哪些研究或者做哪些突破来更好去分别它的价值？

李慧灵：我们在2020年五六月份的时候，接到了一项外地大学生返琼进行核酸检测的任务。我们当地的大学有4万名学生，其中有2万多名是从外地返回，要把这2万多名学生在一个多礼拜的时间内全部检测完毕，因为2万多名学生是密集住宿的，如果漏诊后果不堪设想。我当时带了两批POCT到现场，带了十几台新型抗体检测试剂盒（上转发光免疫层析法），当时我做了大量的预实验，感觉它比较靠谱；另外，带了四台赛沛的核酸检测仪器，因为它可以快速检测，而且还可以混样。当时我们是三班倒，只要有飞回来的学生全部都先过我们的采样点，现场等结果。因为上转发光是10分钟，赛沛是50分钟，所有的学生基本上在现场等待1小时就可以知道结果。

我们利用这两套POCT在一个多礼拜完成了2万名学生的检疫，从2万名学生中发现了一个无症状感染者，再往前去追踪，发现他父亲是一个确诊者的密切者，但是他父亲在当地没有得到阳性的确诊，他父亲自己非常清醒，觉得自己很有可能被感染了，所以就在官方的隔离结束之后，又独自给自己加了一个月的隔离，才敢回到家和妻儿在一起。这个孩子回到家基本上就没有再出去，但是我们从流调分析，这个孩子90%的感染来源还是他的父亲，这个孩子是怎么发现的？发现他的新冠抗体非常高，CT值是36-38，当时新冠疫苗没有出来，肯定没有打过疫苗，然后我们考虑这个孩子估计要么得过，要么是已经得过，要么是正在进行，所以就把这个孩子隔离。隔离之后，我们给孩子做了大约七八次核酸检测，最终为阳性。后来我们的各级疾控中心复核，用经典的达安基因、华大基因检测均为阳性。

主持人王一民：如果抛开这次新冠来说，以前的经验或者未来在没有新冠的情况下，怎么去考虑POCT未来应用的场景？

李慧灵：我对于流感的抗原检测很认可，但是我对抗原检测有可能和国内有些专家意见不一致。抗原检测的漏检率超过50%，其实这个检测率对流行病来说没有意义，它会把大量具有传染性的病人放回普通人群中。所以对我而言，我更考虑的是精准检测，即便在经济上有些试剂具有几倍的差距，我也会选择一个更精准的核酸检测，而不会去选择一个可能只有50块钱的抗原检测，因为我觉得抗原检测带来的漏诊后果很严重。我之前和国内部分发热门诊的负责人商讨过，我们觉得对流行季抗原检测的风险特别高。

主持人王一民：对于接种新冠疫苗和采取新冠的防护措施，如何来权衡？到底是选择接种疫苗，还是选择社会疫苗的坚持？

李慧灵：我认为绝对要打新冠疫苗，因为你不知道新冠病毒现在在我们身边的什么地方，我们也不可能永远紧守国门，把大量的防疫任务落在上海、北京等地，我们的国门总是要打开的，世界总是要交流的。即便打了疫苗也要戴口罩，口罩+疫苗是一个良好的机体免疫系统，可以做到相对比较高级别的安全。

本期直播嘉宾

李慧灵

教授；中国人民解放军总医院海南医院 热带医学及感染疾病科；国家感染性疾病临床医学研究中心核心合作单位临床负责人；三亚市新型冠状病毒感染救治专家组副组长；三亚市新型冠状病毒主动防疫采样发起人；感染病学王福生院士海南工作站负责人；中国微生物学会医学微生物学及免疫学专委会真菌学组 副组长；中国地方病协会热带病分会 委员；海南医学会热带病专业委员会 副主委；海南省慢阻肺联盟 副主席；海南医学会呼吸分会 副主委。

主持人介绍

王一民

中日医院呼吸与危重症医学科主治医师，中国医师协会呼吸分会青年委员会委员，中国医疗保健国际交流促进会临床微生物与感染分会青委副主委。

本文由《呼吸界》编辑 大奔 整理，感谢李慧灵老师的审阅！

* 感谢赛沛（上海）商贸有限公司 的大力支持

本文完

排版：Jerry