目的：探讨肺血栓栓塞症患者合并下肢深静脉血栓（DVT）临床特征。

方法：对 2009 年 1 月至 2018 年 5 月北京医院收治的 343 例急性肺血栓栓塞症（PTE）患者的临床资料进行回顾性分析，根据合并下肢 DVT 情况分为近端 DVT 组、单纯下肢远端 DVT（IDDVT）组和无 DVT 组。比较各组临床特征及预后情况。

结果：343 例 PTE 患者平均（68.2±13.0）岁，男 165 例（48.1%）。158 例（46.1%）合并 DVT，其中下肢近端 DVT 91 例（57.6%），IDDVT 67 例（42.4%）。伴下肢 DVT 相关症状者 137 例（39.9%）中，检出 DVT 79 例（57.7%）。近端 DVT 组伴 DVT 相关症状的比例显著高于另两组（P=0.002 和 P<0.001）。近端 DVT 和 IDDVT 组白细胞及 D-二聚体水平显著高于非 DVT 组（均 P<0.05）。近端 DVT 组溶栓、置入下腔静脉滤器的比例均显著高于非 DVT 组（均 P<0.05），近端 DVT 组及 IDDVT 组低危 PTE 的比例显著低于无 DVT 组（P=0.042 和 P=0.013）。三组住院病死率差异无统计学意义（均 P>0.05）。多因素 Logistic 回归分析显示，目前吸烟（OR=2.96，95%CI 1.44～6.09，P=0.003）、DVT 病史（OR=2.27，95%CI 1.09～4.70，P=0.028）、DVT 症状（OR=3.26，95%CI 1.86～5.69，P<0.001）、D-二聚体>500 ng/mL（OR=4.47，95%CI 2.25～8.86，P<0.001）是 PTE 患者合并近端 DVT 的独立危险因素。DVT 病史（OR=7.27，95%CI 2.87～18.43，P<0.001）、脑血管病（OR=2.49，95%CI 1.07～5.76，P=0.033）、D-二聚体>500 ng/mL（OR=2.50，95%CI 1.30～4.82，P=0.006）是 PTE 患者合并 IDDVT 的独立危险因素。

结论：急性 PTE 患者伴发下肢 DVT 的比例接近 50%，其中超过一半为下肢近端 DVT。依据临床症状诊断 DVT 的可靠性较低，DVT 病史和 D-二聚体>500 pg/mL 是 PTE 患者合并下肢近端和远端 DVT 的独立危险因素。

静脉血栓栓塞症（VTE）包括急性肺血栓栓塞症（PTE）和深血栓形成（DVT），是同一疾病病程中两个不同阶段的临床表现，引起 PTE 的血栓主要来源于下肢的 DVT[1]。据报道，确诊 PTE 患者的 DVT 发病率为 10%～93%[2]，不同的研究差异极大，而且新近的荟萃分析表明合并 DVT 与 PTE 的预后有关[3]。因此，了解 PTE 患者合并 DVT 的情况对于临床诊治及预后的判断有重要的意义，而目前国内相关报道不多。本研究对北京医院近 9 年 PTE 患者的临床资料进行分析，旨在探讨 PTE 患者合并 DVT 的情况，及 DVT 的相关影响因素。

一、资料与方法

1、临床资料

以 2009 年 1 月至 2018 年 5 月北京医院收治的 423 例急性 PTE 患者为研究对象，80 例患者因缺乏双侧全下肢深静脉加压超声成像（CUS）资料被排除，最终 343 例患者纳入分析，所有纳入患者的下肢 CUS 均在 PTE 诊断 1 周之内进行。远端 DVT 定义为小腿深静脉血栓形成，包括胫前静脉、胫后静脉、腓静脉及肌间静脉，近端 DVT 定义为髂静脉、股静脉及腘静脉系统血栓形成[4]。本研究经北京医院伦理委员会备案（批准号：2012BJYYEC-050-02）。

2、方法

1）收集资料

通过调阅病历，回顾性统计所纳入患者的一般情况、基础疾病、DVT 相关症状（包括下肢肿胀、疼痛、浅静脉扩张及局部皮肤色素沉着等）、影像资料、治疗及预后资料。根据下肢 CUS 的结果分为近端 DVT 组（同时合并近端和远端 DVT 者，归为近端 DVT 组）、单纯远端 DVT（IDDVT）组和无 DVT 组。分别比较组间临床特征及预后情况。

2）诊断标准

PTE 通过 CT 肺动脉造影或者核素肺通气/灌注显像确诊，PTE 的诊断及危险度分级参照 2014 年欧洲心脏病学会的《急性肺栓塞诊治指南》[5]。DVT 的诊断参照美国胸科医师学会关于《DVT 的诊断治疗》第 9 版指南[4]。

3、统计学方法

采用 SPSS 22.0 统计软件。呈正态分布的计量资料用均数±标准差（ˉx±s）表示，采用 t 检验和方差分析；非正态分布的计量资料用中位数（四分位数）［M（Q）］表示，采用非参数检验（Mann-Whitney U 检验）。计数资料组间比较采用 χ2 检验及 Fisher 精确检验；采用二分类多元 Logistic 回归模型进行多因素分析。P<0.05 为差异有统计学意义。

二、结果

1、近端 DVT、IDDVT 与无 DVT 组一般情况及危险因素比较

纳入的 343 例 PTE 患者中，男 165 例（48.1%），女 178 例（51.9%）；年龄 17～93 岁，平均年龄（68.2±13.0）岁；体重指数（24.7±3.9）kg/m²。合并下肢 DVT 者 158 例（46.1%），其中近端 DVT 91 例（57.6%），IDDVT 67 例（42.4%）。伴有下肢 DVT 相关症状者 137 例（39.9%），其中经 CUS 确诊 DVT 79 例（57.7%），58 例（42.3%）未检出 DVT。

近端 DVT 组、IDDVT 组和无 DVT 组的患者在性别、体重指数等方面差异无统计学意义（均 P>0.05）。近端 DVT 组年龄小于其他两组（t=3.895 和 3.212，P<0.001 和 P=0.002），年龄≥65 岁的比例近端 DVT 组也小于其他两组（χ2=7.112 和 7.219，P=0.008 和 0.007）。近端 DVT 组目前吸烟的比例高于其他两组（χ2=5.832 和 6.463，P=0.016 和 0.011）。近端 DVT 组慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）的比例低于无 DVT 组（χ2=4.164，P=0.041），近端 DVT 组和 IDDVT 组有 DVT 病史的比例均高于无 DVT 组（χ2=18.997 和 19.902，均 P<0.001）。IDDVT 组 3 个月内手术史的比例高于无 DVT 组（χ2=4.266，均 P=0.039）。其他合并症及危险因素三组差异无统计学意义（均 P>0.05）。近端 DVT 组有 DVT 相关症状的比例高于 IDDVT 组和无 DVT 组（χ2=9.355 和 21.345，P=0.002 和 P<0.001）。结果见表 1。

表1：三组一般情况及危险因素比较［例（%）/（ˉx±s）］

与 IDDVT 组比较，aP<0.001，bP=0.008，cP=0.016，eP<0.001，gP=0.002；与无 DVT 组比较，aP=0.002，bP=0.007，cP=0.011，dP=0.041，fP=0.039，gP<0.001；与近端 DVT 组比较，eP<0.001。

2、实验室检查

近端 DVT 组患者的血小板水平低于无 DVT 组（t=2.338，P=0.02）；近端 DVT 和 IDDVT 组白细胞水平均高于无 DVT 组（Z=–2.751 和–2.233，P=0.006 和 0.026）；近端 DVT 组 D-二聚体水平高于其他两组（Z=–2.233 和–5.194，P=0.026 和 P<0.001）。IDDVT 组 B 型脑钠肽水平高于近端 DVT 和无 DVT 组（Z=–2.016和–2.223，P=0.044 和 0.026），其他各指标三组比较差异无统计学意义（均 P>0.05）。结果见表 2。

表2：三组实验室检查结果比较［（ˉx±s）/M（Q）］

与无 DVT 比较，aP=0.02，cP<0.001，dP=0.014，eP=0.026；与近端 DVT 组比较，bP=0.006，eP=0.044；与 IDDVT 组比较，bP=0.026，cP=0.026。

3、三组 PTE 危险分层、治疗及预后情况比较

近端 DVT 和 IDDVT 组低危 PTE 的比例低于无 DVT 组（χ2=4.150 和 6.194，P=0.042 和 0.013），近端 DVT 组溶栓治疗的比例高于非 DVT 组（Fisher 精确检验，P=0.008），与 IDDVT 组比较差异无统计学差异（P=0.061）。近端 DVT 组置入下腔静脉滤器的比例高于其他两组（Fisher 精确检验，P=0.025 和 P<0.001）。3 组共有 18 例（5.2%）死亡，死亡原因：肺栓塞 8 例，重症肺炎 4 例，恶性肿瘤 3 例，消化道出血、急性重症胰腺炎、急性呼吸窘迫综合征各 1 例。三组住院病死率差异无统计学意义（均 P>0.05）。结果见表 3。

表3　三组 PTE 危险分层、治疗及预后情况比较［例（%）］

与近端 DVT 比较，aP=0.042；与 IDDVT 比较，aP=0.013，cP=0.025；与非 DVT 组比较，bP=0.008，cP<0.001。

4、PTE 患者合并近端 DVT 危险因素

以近端 DVT 为因变量，以慢阻肺、恶性肿瘤、目前吸烟、下肢 DVT 症状、DVT 病史、白细胞计数>10×10^9/L、D-二聚体>500 ng/mL 以及肺栓塞危险分层为自变量进行多因素 Logistic 回归分析。调整了年龄、性别后，目前吸烟（OR=2.96，95%CI 1.44～6.09，P=0.003），DVT 病史（OR=2.27，95%CI 1.09～4.70，P=0.028），DVT 症状（OR=3.26，95%CI 1.86～5.69，P<0.001），D-二聚体>500 ng/mL（OR=4.47，95%CI 2.25～8.86，P<0.001）是 PTE 患者合并近端 DVT 的独立危险因素。结果见表 4。

表4：近端 DVT 的危险因素多因素 Logistic 回归分析

5、PTE 患者合并 IDDVT 危险因素

以 IDDVT 为因变量，以慢阻肺、高脂血症、脑血管病、DVT 病史、3 个月内手术史、下肢 DVT 症状、白细胞计数>10×10^9/L、D-二聚体>500 ng/mL 以及肺栓塞危险分层为自变量进行多因素 Logistic 回归分析。调整了年龄、性别后，DVT 病史（OR=7.27，95%CI 2.87～18.43，P<0.001），脑血管病（OR=2.49，95%CI 1.07～5.76，P=0.033），D-二聚体>500 ng/mL（OR=2.50，95%CI 1.30～4.82，P=0.006）是 PTE 患者合并 IDDVT 的独立危险因素。结果见表 5。

表5：IDDVT 的危险因素多因素 Logistic 回归分析

三、讨论

有关肺栓塞患者合并下肢 DVT 的发生率，不同研究报道的结果差异较大[2, 6-7]，原因可能与不同研究纳入的人群、下肢深静脉超声的范围以及诊断标准不尽相同有关。荷兰学者曾报道，在确诊 PTE 的患者中，合并 DVT 的比例为 36%～45%[2]，本研究中 PTE 患者合并 DVT 的比例为 46.1%，与荷兰的报道类似。关于下肢近端 DVT 的比例，Jiménez 等[6]报道症状性 PTE 合并 DVT 患者中绝大部分为下肢近端 DVT，而另有研究显示近端 DVT 与远端 DVT 的比例相当[8]，与本研究相近。因此，将近 50% 的急性 PTE 患者合并下肢 DVT，其中超过一半为下肢近端 DVT。

CUS 具有无创、廉价、可重复等特点，是 DVT 诊断首选的技术。对于疑诊 PTE 但病情危重、不宜转运行 CTPA 的患者，如果 CUS 发现下肢近端 DVT，则可以开始抗凝治疗，避免了进一步行 CTPA 等确证性检查的风险[4]。在确诊急性 PTE 的患者中，Yamaki 等[9]研究表明，合并 DVT 及合并近端 DVT 均是 PTE 患者预后不良的独立危险因素。虽然 IDDVT 较少引起肺栓塞[10]，但是 IDDVT 对于 PTE 的预后判断也有价值。一项纳入了 7 868 例症状性 PTE 患者的荟萃分析表明，合并 DVT（包括 IDDVT）者 30 天全因病死率显著高于不合并 DVT 患者[3]。因此，CUS 不但有助于 PTE 尤其是危重的 PTE 患者诊断，而且对于 PTE 的预后判断有重要意义。

本研究有 DVT 相关症状的患者中仅 57.7% 经 CUS 确诊了 DVT，而 42.3% 的患者未检出 DVT，国外的报道结果也类似[11]。这说明单纯通过临床症状来诊断 DVT 的准确性不高，应结合下肢 CUS 等检查来提高诊断准确性。通过 CUS 诊断 DVT 的标准主要是发现静脉不能完全压缩，而血流测量并不可靠，CUS 如果发现近端 DVT 对 PTE 有较高的阳性预测价值[4]。

除慢阻肺外，本研究各组患者常见合并症的比例无显著差异，不合并 DVT 的患者慢阻肺的比例显著高于近端 DVT 组。分析原因：第一，合并慢阻肺的患者平均年龄为（77.8±5.6）岁，多为老年人，而无 DVT 组患者平均年龄明显较高。第二，研究发现慢阻肺合并 VTE 患者多表现为 PTE 而非 DVT[12]。另外，一项纳入 707 例 PTE 患者的前瞻性对列研究表明，合并 DVT 的患者同时伴发慢阻肺的比例较低；与另外一个年龄相当的 VTE 研究队列进行比较发现，DVT 比例较高的群体，慢阻肺的比例明显较低[6]。因此，需要进一步研究探讨其中的机制。

本研究中虽然不合并 DVT 的患者中低危 PTE 的比例明显低于另外两组，但各组病死率并无显著差异。以往研究也有类似的结果：无论是否合并 DVT，PTE 患者 3 个月病死率无显著差异[7]。与前述荟萃分析结果[3]矛盾。分析原因，第一，本研究中有部分重症死亡病例因为缺乏下肢超声资料而被排除，可能会影响预后分析结果；第二，因患者下肢 CUS 在 PTE 诊断 1 周内进行，部分下肢 DVT 患者可能栓子脱落或者经治疗后不同程度溶解，超声未检出血栓。

本研究作为回顾性研究，不可避免有一些局限，如选择偏倚，部分患者资料缺失等。

总之，本研究中急性 PTE 患者伴发下肢 DVT 的比例为 46.1%，其中超过一半为下肢近端 DVT；依据临床症状诊断 DVT 的可靠性较低；三组患者的危险因素有所不同，DVT 病史和 D-二聚体>500 ng/mL 是 PTE 患者合并下肢近端和 IDDVT 的独立危险因素。

利益冲突：本研究不涉及任何利益冲突。

参考文献略。

本文转载自公众号「中国呼吸与危重监护杂志」

原链接戳：肺血栓栓塞症合并下肢深静脉血栓临床分析

引用本文：乔力松, 许小毛, 杨鹤, 李燕明. 肺血栓栓塞症合并下肢深静脉血栓临床分析. 中国呼吸与危重监护杂志, 2021, 20(7): 509-512. doi: 10.7507/1671-6205.202012043

本文完

排版：Jerry