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作为一名内科住院医师，我近期在血液科轮转。血液病患者常常因原发病或治疗引起骨髓抑制、粒细胞缺乏；或者因治疗需要使用激素、细胞毒药物、靶向药物、接受造血干细胞移植等；各种各样的免疫抑制因素使得患者容易发生肺部感染，且一旦发生往往病情进展迅速，死亡率高。
那么问题来了，对于这类患者若发生社区获得性肺炎（CAP），我们应做哪些检查？初始的经验性治疗应覆盖哪些病原体？
下面为大家分享CHEST杂志2020年发表的Treatment of Community-Acquired Pneumonia in Immunocompromised Adults A Consensus Statement Regarding Initial Strategies （免疫抑制成人社区获得性肺炎的治疗-关于初始策略的共识）一文，限于篇幅本文仅介绍21个问题及解答，更多内容可查看原文。
免疫功能低下人群的定义
问题1：哪些CAP患者应被认为免疫功能低下？
我们认为CAP患者存在以下情况应被认为是免疫功能低下：存在潜在疾病或治疗因素影响其免疫系统，以至于容易被常见病原体乃至不常见的机会性致病菌或非致病性微生物感染，使其患肺炎的风险增加（详见表1）。
医疗保健的地点
问题2：哪些免疫功能低下CAP患者应收入院？
我们建议住院的决定应基于降低入院标准的临床判断。胸部CT与血氧饱和度有助于判断。如果认为患者病情稳定可以门诊治疗，需要密切随访并且确保一旦病情变化可以随时收住院。
可能的病原体
问题3：哪些病原体应被认为是免疫功能低下的CAP患者的「核心呼吸道病原体」？
免疫功能低下的患者中引起CAP的核心呼吸道病原体与非免疫功能低下患者相同。
问题4：在免疫功能低下的CAP患者中，除核心呼吸道病原体外还应考虑哪些病原体？
我们建议将注意力集中在那些可能在免疫功能低下患者中造成CAP并且有抗菌药物可以治疗的呼吸道病原体上。
微生物检查
问题5：对于免疫功能低下的CAP住院患者应进行哪些微生物学检查？
我们建议进行全面的微生物学检查，目的是针对病原体治疗和降阶梯治疗。
问题6：对于免疫功能低下的住院CAP患者，应在什么时候进行支气管镜检查和支气管肺泡灌洗？
我们建议进行支气管镜检查或支气管肺泡灌洗的决定应该是个体化的。一般来说，宿主免疫功能受损越大，进行支气管镜检查和肺泡灌洗的潜在好处就越大。
问题7：对于免疫功能低下的住院CAP患者的支气管肺泡灌洗（BAL）液，可以进行哪些微生物学检查？
我们建议根据特定病原体的危险因素选择相应的微生物学检查。
经验性治疗：一般原则
问题8：对于免疫功能低下的CAP住院患者，应该启动哪些经验性治疗？
我们建议没有任何其他耐药细菌危险因素的免疫受损患者可以仅接受针对核心呼吸道病原体的初始经验性治疗。
问题9：哪些免疫功能低下的CAP患者应将经验性治疗扩展到核心呼吸道病原体以外？
我们建议没有任何其他耐药细菌危险因素的免疫受损患者可以仅接受针对核心呼吸道病原体的初始经验性治疗。
问题10：肺炎的严重程度在初始经验性治疗的选择中起到什么作用？
我们建议，重症肺炎可以作为针对耐药G+和G-病原体进行经验性治疗的指征，随后在没有发现耐多药病原体的情况下迅速降阶梯。
经验性治疗：特定病原体
问题11：在哪些免疫功能低下的CAP患者中，最初的经验性治疗应覆盖MRSA？
我们建议对于那些在过去12个月中存在MRSA定植或感染史的患者，最初的经验性治疗应覆盖MRSA。
问题12：在哪些免疫功能低下的CAP患者中，最初的经验性治疗应覆盖耐药G-杆菌，包括铜绿假单胞菌？
我们建议以下免疫功能低下患者的初始经验性治疗应覆盖耐药G-杆菌，包括铜绿假单胞菌：在过去12个月中有耐药G-杆菌定植或感染史、先前住院时有广谱抗生素使用史、气管切开术、中性粒细胞减少或合并肺部基础疾病（如囊性纤维化、支气管扩张、反复加重的COPD需要使用糖皮质激素和抗生素）。
问题13：在哪些免疫功能低下的CAP患者中，最初的经验性治疗应覆盖多重耐药（MDR）的G-杆菌？
我们建议对于那些近期有MDR G-杆菌定植或感染史的患者，最初的经验性治疗应覆盖MDR G-杆菌。
问题14：在哪些免疫功能低下的CAP患者中，最初的经验性治疗应覆盖肺孢子菌肺炎？
我们建议以下免疫功能低下患者的初始经验性治疗应覆盖PCP：存在双肺弥漫性间质浸润或肺泡斑片影且尚未接受PCP预防治疗的患者、新诊断或未接受抗逆转录病毒治疗或CD4+T淋巴细胞计数<200个/μL（或百分比<14%）的HIV感染者、细胞免疫严重受损的非HIV感染者（例如联合使用糖皮质激素与细胞毒药物）。
问题15：在哪些免疫功能低下的CAP患者中，最初的经验性治疗应覆盖曲霉菌？
我们建议以下免疫功能低下患者的初始经验性治疗应覆盖丝状真菌如曲霉菌：肿瘤患者接受化疗存在严重和长期的中性粒细胞减少且影像学上表现为结节周围存在环状磨玻璃影（晕轮征）和/或空洞。
值得注意的是，虽然伏立康唑是侵袭性曲霉菌病的一线治疗药物，但是并不建议它作为经验治疗药物，这是由于这些患者同时存在对伏立康唑耐药的其他丝状真菌的风险（例如毛霉菌）。
问题16：在哪些免疫功能低下的CAP患者中，最初的经验性治疗应覆盖毛霉菌？
我们建议以下免疫功能低下患者的初始经验性治疗应覆盖丝状真菌如毛霉菌：肿瘤患者接受化疗存在严重和长期的中性粒细胞减少且影像学上表现为结节、反晕征或胸腔积液。
问题17：在哪些免疫功能低下的CAP患者中，最初的经验性治疗应覆盖奴卡菌？
我们建议以下免疫功能低下患者的初始经验性治疗应覆盖奴卡菌：接受心脏、肺、肝或造血干细胞移植、存在肺或脑脓肿的证据且没有接受TMP-SMX预防的患者。
问题18：在哪些免疫功能低下的CAP患者中，最初的经验性治疗应覆盖水痘-带状疱疹病毒？
我们建议对于那些具有双肺网状结节浸润同时合并水泡性皮疹的患者，最初的经验性治疗应覆盖水痘-带状疱疹病毒。
问题19：在哪些免疫功能低下的CAP患者中，最初的经验性治疗应覆盖巨细胞病毒？
我们建议对于那些近期接受肺移植或造血干细胞移植后出现双侧间质性肺炎的患者，最初的经验性治疗应覆盖巨细胞病毒。
问题20：在哪些免疫功能低下的CAP患者中，最初的经验性治疗应覆盖结核分枝杆菌？
我们建议免疫功能低下CAP患者的初始经验性治疗无需覆盖结核分枝杆菌。
问题21：在哪些免疫功能低下的CAP患者中，最初的经验性治疗应覆盖寄生虫？
我们建议免疫功能低下CAP患者的初始经验性治疗无需覆盖寄生虫。
参考文献：Ramirez JA, et al. Treatment of Community-Acquired Pneumonia in Immunocompromised Adults: A Consensus Statement Regarding Initial Strategies. Chest. 2020 Nov;158(5):1896-1911.
作者：周王继；审核：田欣伦
本文转载自订阅号「帅府园论坛」（ID：shuaifuyuanluntan）
本文完
排版：Jerry