病例介绍

现病史：患者近4个月咳嗽，干咳为主，伴活动后气短，无发热、胸痛。

既往史：弥漫大B细胞淋巴瘤，IIIEB期，5程DA-EPOCH（依托泊苷、泼尼松、长春新碱、环磷酰胺、多柔比星）联合利妥昔单抗治疗后。4程治疗评估PR。末次抗肿瘤治疗时间为起病前2周。

个人史：吸烟30年，日均10支香烟。否认粉尘接触史。

体格检查：浅表淋巴结不大，无杵状指，双肺肺底可闻及散在Velcro啰音。

辅助检查：

常规：动脉血气：pH 7.43, pCO2 35mmHg, pO2 42mmHg。血常规、肝肾功能、血沉、CRP正常。肺功能：限制性通气功能障碍伴弥散功能减低。

感染筛查：诱导痰病原学（-）；G试验、GM试验、血CMV-DNA（-）。

免疫指标：ANA 、ANCA（-）。

影像学检查：

图1. (a) 4程抗肿瘤治疗后，呼吸道症状出现前：无明显异常。(b)起病4个月后：双肺弥漫磨玻璃影，纵隔窗无明显淋巴结肿大。

支气管镜：支气管粘膜未见明显异常。

治疗反应

先后给予莫西沙星、亚胺培南西司他丁抗细菌治疗无效。随后给予治疗剂量磺胺甲噁唑联合甲泼尼龙（160mg/d×3d，120mg/d×3d，80mg/d×5d，40mg/d×5d），症状改善。

停药1月后症状再次加重。

临床诊断是？（单选）

• 肺孢子菌肺炎
• 病毒性肺炎
• 淋巴瘤肺受累
• 系统性血管炎
• 药物相关间质性肺病
• 特发性间质性肺炎

进一步检查：

BALF病原学：涂片细菌、真菌、六胺银及抗酸染色均（-），细菌、真菌、分枝杆菌、奴卡菌培养（-），肺孢子菌DNA（-）。

BALF细胞分类：91%巨核细胞，6.5%淋巴细胞，0.5%嗜酸性粒细胞，2%中性粒细胞。

TBLB病理（图2）：肺泡壁增厚，纤维组织增生，少量淋巴细胞浸润。

图2：(a) HE染色（×100）：肺泡壁增厚，纤维组织增生，少量淋巴细胞浸润。(b)CD20免疫组化：肺内可见散在CD20+淋巴细胞。

最终诊断

利妥昔单抗相关间质性肺病

治疗与转归

给予泼尼松(0.8mg/kg·d)治疗3周，患者症状缓解，氧合改善，随后激素逐渐减量。用药6周、6个月、12个月复查胸部高分辨CT肺内磨玻璃影逐渐吸收（图3），肺功能好转。

图3：(a) 4程抗肿瘤治疗后，呼吸道症状出现前：无明显异常。(b)起病4个月后：双肺弥漫磨玻璃影，纵隔窗无明显淋巴结肿大。(c-e): 糖皮质激素治疗后6周、6个月、12个月：肺内磨玻璃影逐渐吸收。

讨论

利妥昔单抗（Rituximab）

利妥昔单抗是一种人鼠嵌合抗CD20单抗，临床中广泛用于多种淋巴瘤和自身免疫性疾病的治疗。该药自1997年上市以来整体耐受性较好，其常见不良反应包括输注后出现皮疹、瘙痒等超敏反应及因免疫抑制继发感染。

利妥昔单抗相关间质性肺病

利妥昔单抗相关间质性肺病（Rituximab-induced interstitial lung disease, RTX-ILD）是该药一种少见的不良反应，其具体发病机制尚不完全清楚。本病起病中位疗程数4程，以呼吸困难、干咳、发热为主要临床表现，影像学特点为CT上肺内局限或弥漫的磨玻璃影，肺功能常见弥散功能障碍，病理改变以机化性肺炎为主，可伴有特异性间质性肺炎或寻常型间质性肺炎。多数患者在停用利妥昔单抗，并早期应用糖皮质激素治疗后可完全恢复，但亦有近15%的病死率。

在本例中，经多学科讨论，结合患者用药史、起病时间和对激素治疗的反应，排除感染、淋巴瘤复发等其他病因，最终诊断利妥昔单抗相关间质性肺病。

本例小结

对于接受含利妥昔单抗治疗方案的淋巴瘤患者，出现影像学上表现为双肺弥漫磨玻璃影的肺部病变时，应结合临床鉴别感染（尤其是肺孢子菌病、病毒性肺炎），左心衰（尤其使用了阿霉素类药物的患者）和淋巴瘤肺部受累，同时亦需注意利妥昔单抗相关间质性肺病的可能。

参考文献：

[1]  本病例以病例报告形式于2020年发表于Thoracic Cancer杂志：Sun YX, Shao C, Xu K, et al. Progressive dyspnea and diffuse ground-glass opacities after treatment for lymphoma with rituximab-containing chemotherapy: A case report. Thorac Cancer. 2020; 11(7): 2040-2043.

文字来源：孙宇新 邵池；文字整理：石穿

本文转载自订阅号「 协和呼吸」

原链接戳：当淋巴瘤患者出现肺部阴影（下）| 病例拾萃[30] · 协和呼吸

本文完

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