病例介绍

现病史 

59岁男性，发热、黄痰1年，肩关节病变9月，皮下肿物3月。

1年前出现发热，伴咳嗽及黄痰。胸部CT提示左肺上叶舌段肺不张伴阻塞性肺炎。

多次支气管镜：灌洗：巨噬细胞11.4%，中性粒细胞87.3%，淋巴细胞1.3%；TBLB病理：慢性炎性病变伴炎症细胞浸润；TBNA病理：未见肿瘤；

先后予氟喹诺酮、头孢、美罗培南及万古霉素抗感染治疗效果不佳。

9月前体温逐步恢复正常，同期出现双肩关节疼痛伴右上肢活动受限，4月前CT提示右侧肩胛骨及左侧锁骨骨质破坏伴病理性骨折。

3月前出现多发皮下肿物，累及右侧足踝部、双侧颈部，部分破溃流脓。

既往史、个人史及家族史 

铁矿场工人近30年，2018年诊断「矽肺」。

大量吸烟史40年，起病后戒烟。

姐姐「结肠癌」。

体格检查 

BP 99/61mmHg，HR 92bpm，RR 18次/分，SpO2 99%@RA；

BMI 15kg/㎡，体型消瘦；

全身多发皮下肿物，部分破溃流脓；

辅助检查 

常规：

血气：7.42/39/77/24.9，cLac 2.5；

血常规：WBC 20.32×10^9/L，NEUT% 81.3%，HGB 94g/L，PLT 577×10^9/L；

肝肾功：ALB 30g/L，LDH 234U/L，ALT、Scr大致正常；

炎性指标：hsCRP 188.3mg/L，ESR 112mm/h；IL-6 40.3pg/ml，IL-8 47pg/ml，IL-10 5.0pg/ml，TNF-α 31.0pg/ml；

感染筛查：

PCT 0.38ng/ml；

CMV-DNA、EBV-DNA(-)；

G试验、GM试验正常范围，隐球菌定性试验(-)；

HIV抗体(-)；

TB细胞亚群：LY 1694/μL，B# 42/μL，NK# 600/μL，T4# 567/μL，T4/T8 1.32；

免疫指标：

ANA 17项、类风湿关节炎相关抗体(-)；

IgG、IgG4、C3、C4正常；

肿瘤筛查：

血清蛋白电泳、血清免疫固定电泳(-)；

外周血涂片未见异型细胞；骨髓涂片：反应性粒系增生；

影像学检查：

头颅MRI：右侧额叶近皮层微出血灶可能；

骨扫描：右侧额骨、右枕骨、胸骨、右侧锁骨、双侧多根肋骨、双肩胛骨、左侧额骨、双侧骶髂关节、双侧肱骨、左侧股骨、右侧胫骨上端异常所见；

胸腹盆增强CT：左肺上叶舌段见团块影(较大截面6×4.4cm)，其内密度不均，边缘毛糙，增强扫描不均匀强化；左肺上叶舌段支气管闭塞，下叶前内基底段管腔狭窄；左肺上叶舌段肺动脉显示欠清。双侧气管食管旁沟、左锁骨上窝、左侧腋窝、纵隔及左肺门多发肿大淋巴结；T10椎体、双侧局部肋骨、左侧锁骨中段骨质不均，L1、L2及右侧坐骨多发结节状骨质密度增高影，双侧髂骨多发骨质密度减低影。

支气管镜：左舌叶新生物完全堵塞管腔，右主支气管内侧壁局部粘膜隆起伴出血；

临床诊断是？（单选）

• 播散性细菌感染
• 播散性分枝杆菌感染
• 肺癌
• 血管炎
• 真菌感染

进一步检查 

皮肤：

脓液/创面分泌物：抗酸染色可疑阳性：

脓液NGS：鸟-胞内分枝杆菌复合群；

脓液培养：62h分枝杆菌培养阳性，结核分枝杆菌抗原阴性；

支气管镜：

肺组织：活检病原：抗酸染色(+)；活检病理：肉芽组织；

刷片病原(-)，病理未见瘤细胞。

最终诊断

播散性鸟-胞内分枝杆菌感染 

治疗与转归 

阿奇霉素、阿米卡星、利福平、乙胺丁醇抗感染治疗

2月后随访：皮损减轻；hsCRP 48mg/L；ESR 16mm/h；血常规：WBC 12×10^9/L，NEUT% 61.7%，HGB 124g/L，PLT 299×10^9/L。

讨论

非结核分枝杆菌

非结核分枝杆菌（nontuberculous mycobacterial，NTM）是指除结核分枝杆菌外的分枝杆菌复合群，而鸟-胞内分枝杆菌复合群（Mycobacterium avium-intracellulare Complex，MAC）是最常见的NTM，包含一系列NTM的总称，其中最多见的是鸟分枝杆菌、胞内分枝杆菌及分枝杆菌嵌合体。[1]

临床表现

临床上，NTM可引起肺疾病、颈部淋巴结炎、皮肤及软组织感染、骨关节感染以及播散性感染，其中以肺疾病(近85%)及播散性感染(近15%)最为多见[2]。

NTM在环境中普遍易见，如MAC广泛存在于水源、土地及城市垃圾中。其易感人群多存在先天性或获得性结构性肺病、或为免疫抑制人群，少数患者可能为职业暴露[3]。

MAC引起的肺部影像学改变

MAC引起的肺部影像学改变常见下述三种类型：[2]

空洞：常见于存在慢性基础肺部疾病如COPD患者；

结节及支气管扩张，常见于下述三类患者：1）囊性纤维化，支气管扩张常见于上叶；2）纤毛不动综合征，支气管扩张常见于下叶；3）「温夫人综合征（Lady Windermere syndrome）」，常见于瘦高体型、不吸烟、无肺部基础疾病的围绝经期女性，影像学以右肺中叶和左肺舌叶受累常见，表现为肺部结节和支气管扩张；

过敏性肺泡炎，NTM在没有肺部基础疾病、免疫功能正常患者中导致的超敏反应。

MAC播散性感染

MAC亦可通过血行播散进入其他器官及组织，导致间歇或持续性发热、盗汗、体重减轻、乏力[4]，器官特异性症状及体征可出现血三系下降、淋巴结或肝脾肿大、腹泻，此外，经播散累及肺部可引起肺部浸润[1]。大部分播散性感染均发生在重度免疫抑制人群，如HIV感染、应用激素或免疫抑制剂的自身免疫性疾病或器官移植患者、肿瘤患者。如无上述基础疾病，则患者可能存在遗传易感性，其可能存在白介素-12通路异常导致IFN活化受限，基于此，应用生物制剂IFN-α拮抗剂患者亦可能出现MAC播散性感染[5,6]。

NTM肺部感染诊断标准

NTM肺部感染诊断标准为，患者存在呼吸系统症状及相关影像学改变，并满足下述病原学诊断标准[7]：至少2次的痰样本或至少1次支气管灌洗液NTM培养阳性；或支气管肺组织活检显示分枝杆菌组织病理学特征(肉芽肿性炎症或抗酸杆菌)且活检组织或一份痰液标本或一份支气管灌洗液标本NTM培养阳性；而播散性感染可通过血培养明确诊断。

治疗

MAC播散性感染的非HIV患者尚无统一指南。指南推荐大环内酯类、乙胺丁醇及利福平三联治疗，亦有研究认为阿米卡星可联合应用治疗播散性感染[7,8]。疗程取决于患者易感性，如能实现免疫重建至少6月、治疗至少持续12月，可考虑终止治疗[1]。

本例小结

本例患者病程分为两个阶段，初期为不明原因发热伴肺部阴影，按细菌性肺部感染抗感染治疗效果不佳；后期进展至多脏器受累。

脓肿培养鸟-胞内分枝杆菌复合群阳性，结合肺部浸润性病变、骨关节病变、皮肤软组织感染，考虑播散性非结核分枝杆菌诊断明确。

患者应用阿奇霉素、利福平、乙胺丁醇及阿米卡星四联治疗后皮疹减轻，炎症指标显著下降，符合治疗预期。

患者「矽肺」病史造成肺部结构病变可能是肺部感染非结核分枝杆菌的基础。

参考文献 

[1] Daley CL. Mycobacterium avium Complex Disease. Microbiol Spectr, 2017, 5(2).

[2] Swenson C, Zerbe CS, Fennelly K. Host Variability in NTM Disease: Implications for Research Needs. Front Microbiol, 2018, 9: 2901.

[3] Honda JR, Knight V, Chan ED. Pathogenesis and risk factors for nontuberculous mycobacterial lung disease. Clin Chest Med, 2015, 36(1): 1-11.

[4] Nightingale SD, Byrd LT, Southern PM, et al. Incidence of Mycobacterium avium-intracellulare complex bacteremia in human immunodeficiency virus-positive patients. J Infect Dis, 1992, 165(6): 1082-1085.

[5] Wu UI, Holland SM. Host susceptibility to non-tuberculous mycobacterial infections. Lancet Infect Dis, 2015, 15(8): 968-980.

[6] Lake MA, Ambrose LR, Lipman MC, et al. '"Why me, why now?" Using clinical immunology and epidemiology to explain who gets nontuberculous mycobacterial infection. BMC Med, 2016, 14: 54.

[7] Griffith DE, Aksamit T, Brown-Elliott BA, et al. An official ATS/IDSA statement: diagnosis, treatment, and prevention of nontuberculous mycobacterial diseases. Am J Respir Crit Care Med, 2007, 175(4): 367-416.

[8] Chiu J, Nussbaum J, Bozzette S, et al. Treatment of disseminated Mycobacterium avium complex infection in AIDS with amikacin, ethambutol, rifampin, and ciprofloxacin. California Collaborative Treatment Group. Ann Intern Med, 1990, 113(5): 358-361.

文字来源：谢怀娅、孙雪峰

本文转载自订阅号「 协和呼吸」

原链接戳：当肺部病灶扩散到全身（下）| 病例拾萃[28] · 协和呼吸

本文完

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