引言

咯血是临床上常见的症状之一，且最常见的是呼吸系统疾病。临床医生在分析咯血患者的病因时，除了考虑常见的支气管、肺部及心脏、血液系统疾病以外，还应该重视哪些疾病？对于胸片和胸部CT（含三维片）未见明显异常的咯血患者，我们应该常规完善哪些检查，以发现潜在的肺血管疾病？通过本案例的分享，或许能够促进临床医生对这类疾病引起咯血的思维意识，尤其在阅读咯血患者的肺血管影像时，提示大家不要将注意力只集中在支气管动脉和肺动脉，而忽视肺静脉，从而造成漏诊和误诊。本案例更想提醒大家，在哪些情况下应慎取活检，否则极有可能诱发大咯血导致窒息甚至死亡。

一次受凉后出现咳嗽、咳白色泡沫痰、咯血，肺癌？肺血管畸形？

患者是一名女主持人，48岁，主诉因「反复咯血4月余」来我院就诊。入院前4个多月，在一次受凉后出现咳嗽、咳少量白色泡沫痰的症状，继之出现咯血，为鲜红色血液，量约20ml。于四川某地三甲医院行胸部CT平扫提示「肺部炎症」（未见CT片及报告），给予口服止血药后仍有痰中带血。之后反复出现咯鲜血，1次/2-3天，每次量约10-40ml，就诊于当地多家医院未得到明确诊断。

入院前20天，患者就诊于重庆市某大学附属医院，行胸部增强CT+支气管动脉CTA（BA-CTA）示：左肺门软组织肿块伴支气管狭窄，新生物待排；降主动脉未见明确粗大支气管动脉显示（图1）。PET-CT结果：双肺感染、右侧上颌窦炎症、肝右叶囊肿，余未见异常。支气管镜检查：左主支气管中段以下（距隆突约1.5cm）粘膜结节状浸润，粘膜下血管增生（图2），因自发性出血明显，远端无法进一步窥视，反复予肾上腺素、血凝酶等药物局部注射后出血基本停止，检查过程中出血量约200ml。因自发性出血量多，未行活检。

临床考虑诊断「咯血原因待查：肺癌？肺血管畸形？」，经会诊后转入我科进一步诊治。

既往史、个人史、家族史据患者自述均无特殊。

入院查体情况为：T36.4℃，P 75次/分，R 19次/分，BP 104/62mmHg。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿啰音，心率90次/分，节律不齐，未闻及杂音。腹部查体未见明显异常。双下肢无水肿。

辅助检查情况为：血常规：WBC 9.29×10^9/L，N 71.2%，Hb 84g/L，PLT 321×10^9/L。血气分析（未吸氧）：PH 7.431，PO2 80mmHg，PCO2 34.8mmHg, HCO3- 23.2mmol/L，SO2 94% 。心电图：心房纤颤。心脏彩超：未见明显异常。CEA、尿常规、大便常规、肝肾功、电解质、心肌损伤标志物等均未见异常。

图1：重庆市某大学附属医院胸部增强CT：左肺门软组织肿块伴支气管狭窄，新生物待排。

图2：左主支气管中段以下（距隆突约1.5cm）粘膜结节状浸润，粘膜下血管增生。

病灶血管丰富，支气管镜检查术中出血风险较大，诊治陷入困境

首先需要追踪其病因。患者入院后，立即完善各项常规、生化结果，未见异常。先后给予患者多种止血药物，但患者仍间断咯血，量多时达100ml/次。患者入院后复查胸部增强CT报告「未见明显异常」，支气管动脉CTA示「主肺动脉窗及左肺门见增多迂曲小血管，支气管动脉显示不清」（图3）。

图3：2013-6-22我院BA-CTA：主肺动脉窗及左肺门见增多迂曲小血管，支气管动脉显示不清。

患者的咯血原因到底是什么呢？会不会是肺癌呢？

结合现有的辅助检查结果，分析咯血原因如下：

1肺及支气管疾病

患者外院支气管镜下见左主支气管中段以下粘膜局部有结节状浸润，虽然癌谱正常、痰中未找到癌细胞，但肺癌不能完全除外；患者既往无长期咳嗽、咳脓痰病史，无明显结核中毒症状，CT上也未见支气管扩张或结核病灶，因此肺结核和支气管扩张可除外；支气管结石、支气管子宫内膜异位症、肺寄生虫病等少见病证据也不足。

2心脏及血管疾病

心脏彩超及肺动脉压正常，增强CT、肺动脉造影CTPA未见栓塞及动脉瘤征象，不支持肺栓塞、肺血管动脉瘤诊断，同时心脏疾病所致咯血可除外；BA-CTA及CTPA未发现支气管动脉和肺动脉明显异常；抗中性粒细胞抗体（ANCA）阴性，ANCA相关性血管炎、Goodpasture综合征可能性极小。

3血液系统疾病

血常规提示轻度贫血（考虑与间断咯血有关），凝血象示PT、APTT正常，骨穿结果未见异常，血液系统疾病所致咯血可除外。

4其它引起咯血的疾病

急性传染病（如流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等）、结节性多动脉炎、Wegener肉芽肿等无支持证据。

然而，入院已经半个多月，患者仍反复咯血，且咯血原因仍然未明确。此时，患者已经就诊多家医院，进行了多项检查，但诊断仍不清楚，且肺癌尚未除外，患者及其家属非常紧张和着急。我科医生拟再次行支气管镜检查并取组织活检以明确诊断，但考虑到患者咯血反复、镜下所见病灶部位血管丰富，且既往支气管镜检查术中曾发生大咯血，再次支气管镜检查术中出血风险可能较大，故暂未进行。临床医生的诊治此时陷入了困境。

入院治疗半个月仍反复咯血，情况危急，临床经验告诉我们须重做BA-CTA检查

鉴于目前患者可行的咯血治疗措施主要是行支气管动脉栓塞术，主管医生再次主动与放射科BA-CTA专家沟通，对检查结果进行仔细分析，发现造影剂在上腔静脉中存在明显的潴留现象（图4），因此认为可能影像采集时相不够精确，未能采集到精确的BA-CTA影像，而临床经验告诉我们90%的咯血来自支气管动脉，仅有10%来自肺循环血管，因此呼吸科及放射科专家均建议患者重做BA-CTA检查。

由于患者在短短2个月内已行6次CT、3次血管造影、1次PET-CT，担心放射线危害及远期并发症，不愿再行影像学检查。经反复沟通和解释后终于同意再行BA-CTA检查，结果却发现「左肺上下静脉管腔明显狭窄、闭塞，其远端肺静脉分支明显细少、显影浅淡，纵膈及左肺门少许侧枝形成，伴左肺内肺静脉高压及肺水肿」（图5），提示存在「左肺静脉闭塞、左肺静脉高压」，这也解释了造影剂在上腔静脉滞留的原因。

新的BA-CTA结果出来后，经呼吸内科、心血管内科、血管外科、放射影像科、胸外科、风湿免疫科医师联合会诊，一致认为咯血系由左肺静脉闭塞、静脉曲张、左肺静脉高压引起。

图4：2013-6-22我院BA-CTA：造影剂在上腔静脉中存在明显的潴留现象。

图5：2013-7-4我院BA-CTA：左肺上下静脉管腔明显狭窄、闭塞，其远端肺静脉分支明显细少、显影浅淡，纵膈及左肺门少许侧枝形成，伴左肺内肺静脉高压及肺水肿。

为何狭窄、闭塞仅发生在左肺静脉而未影响全身其它血管？困惑难解，如何追踪线索？

但引起左肺静脉狭窄、闭塞的病因又是什么呢？

初始时我们曾追问到患者有隆胸和长期服用减肥药物（西布曲明）的历史，而减肥药物可引发静脉炎。但难以解释的是，为何狭窄、闭塞仅发生在左肺静脉而未影响全身其它血管？

再次回顾病史发现，患者入院时存在房颤，仔细追问病史：患者1+年前因体检发现「阵发性房颤」，在重庆市某三甲医院行3次导管射频消融术治疗，而心内科专家提示房颤导管射频消融术（radiofrequency catheter ablation ，RFCA）是通过导管在左心房与肺静脉相连的部位发放高频电磁波，即沿肺静脉开口消融一周形成环形疤痕来隔离阻断来自于肺静脉的异常激动电信号而达到根治房颤的目的（图6），可能引起肺静脉近心部位疤痕狭窄和闭塞。

病史资料还显示，患者在行导管射频消融术治疗前曾做CT肺血管造影，其左肺静脉完全正常，此时患者也已完全停用减肥药，左肺静脉闭塞是在行射频消融术和停用减肥药后的一年内发生，在时间上左肺静脉闭塞与房颤导管射频消融术治疗有密切的相关性，而与减肥药物使用不相关。

图6：房颤导管射频消融术原理示意图：采用导管电极在环肺静脉口消融，形成大静脉与心房的「电隔离」带，可达到根治房颤目的。

至此，此例患者顽固性咯血的病因已追踪明确，系由RFCA术后所致的左肺静脉闭塞、肺静脉高压致静脉血管增生、曲张、破裂出血所引起。

面对RFCA术后肺静脉狭窄，治疗方式如何选择？哪些问题值得思考和总结？

RFCA术后肺静脉狭窄的治疗方式取决于肺静脉狭窄的严重程度。对于无症状轻中度肺静脉狭窄应持续抗凝，预防肺静脉内血栓形成及延缓肺静脉狭窄进展；对有症状肺静脉狭窄者应通过介入(如球囊扩张或支架置入)或手术方法缓解肺静脉机械梗阻。由于该患者左肺静脉已完全闭塞，失去介入手术机会，治疗上主要以利尿、扩血管、减轻肺水肿和肺静脉高压、改善心功能等保守治疗为主。若病情进展到发生急性心力衰竭，则需行手术切除治疗。

面对本案例，值得总结的经验和思考的是：

咯血是临床上常见的症状之一，其病因复杂，几乎涉及到全身的各个系统，最常见的是呼吸系统疾病，临床医生在分析咯血患者的病因时，除了考虑常见的支气管、肺部及心脏、血液系统疾病以外，还应该重视肺血管疾病（包括支气管动脉、肺动脉和肺静脉）。对于胸片和胸部CT（含三维片）未见明显异常的咯血患者，应常规完善支气管镜、BA-CTA、CTPA或者肺血管磁共振成像、ANCA等检查，以发现潜在的肺血管疾病。

在分析肺血管影响时，要注意分析的全面性和系统性。由于普遍认为咯血90%来源于支气管动脉，少数来源于肺动脉和其他体循环的动脉，而来源于肺静脉者极少，甚至在临床上有很多医生还没有肺静脉病变引起咯血的思维意识，因此在阅读咯血患者的肺血管影像时，容易将注意力集中在支气管动脉和肺动脉，而忽视肺静脉而造成漏诊和误诊。实际上，本例患者病因确诊后，回顾分析既往多次CTPA、BA-CTA及肺血管三维成像，均已有明显的左肺静脉狭窄、闭塞、左肺静脉高压的表现，包括左肺上、下远端分支明显细小，左肺静脉稀疏，左肺内增多迂曲小血管影伴少许侧枝形成，左肺内多发小叶间隔增厚伴肺泡内浅淡磨玻璃影等。但之前的多次检查均只分析和报告了支气管动脉和肺动脉，而均没有分析和报告肺静脉循环是否存在异常，形成了诊断上的「swiss cheese」（图7）而导致漏诊。此例患者曲折的病因诊断过程表明，无论是临床医生还是放射科医生均应有肺静脉病变引起咯血的诊断意识和思维习惯。正是通过这种系统分析思维，我们在随后不久又很快确诊了一例老年女性患者由RFCA所致的肺静脉严重狭窄引起的顽固性咯血。

图7：Swiss cheese漏诊模型。

导管射频消融术已越来越多地应用于根治房颤，其带来的肺静脉狭窄和闭塞并发症可能日益增多，需引起高度重视。射频消融手术医生应常规告知患者RFCA可能会引起肺静脉狭窄甚至闭塞的并发症，并建议其定期随访肺静脉的情况，尤其是已经出现咯血症状的患者应尽早就诊，尽早诊断和治疗，避免肺静脉重度狭窄和闭塞的发生。而呼吸科医生对有咯血的房颤患者应常规询问是否有射频消融术病史，并对原因不明的咯血患者尽早请求多学科会诊，

本例患者在作支气管镜检查时因自发性出血明显而未对所见结节进行前去活检实属万幸，否则可能诱发大咯血窒息甚至死亡。因此，凡镜下见到支气管粘膜结节同时伴血管增生和曲张明显者，应慎取活检，先行增强CT或BA-CTA或EBUS或荧光支气管镜或窄谱支气管镜检查除外血管病变并追踪其病因。

专家介绍

郭述良

重庆医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科（国家临床重点专科）主任；重庆市医师协会呼吸医师分会会长；重庆市医院协会呼吸内科管理专业委员会主任委员。中华医学会结核病学分会常务委员，呼吸内镜专业委员会主任委员；中国医师协会呼吸医师分会介入呼吸病学工作委员会呼吸病血管介入学组组长；中华医学会呼吸病学分会介入呼吸病学组委员；中国研究型医院学会呼吸病学分会介入呼吸病学组副组长。

江瑾玥

主治医师，在读博士，参加重医一院呼吸与危重症医学科PCCM培训项目。重庆市医师协会呼吸医师分会青年委员会委员兼秘书；重庆市防痨协会结核病防治临床专业委员会委员兼秘书。从事呼吸与危重症医学科的临床、教学、科研工作，熟悉呼吸系统常见病和疑难危重病人的诊治，擅长呼吸危重症病人的综合救治。长期参与在校教学、实习教学、规培、进修等教学工作，担任临床医学（中外合作办学项目）和“器官-系统”整合课程呼吸系统课程组教学助理。承担校级重大教育教学改革课题1项，作为主要参研者参加重庆市教育教学课题研究3项，参与国家十三五科技重大专项课题研究，发表学术论文十余篇，其中以第一作者或共同第一作者发表SCI论文3篇，参编专家共识1部，技术规范1篇，学术专著3部，作为教材编写秘书参编人民卫生出版社高等医学院校医学整合教材1部。获重庆医科大学第一临床学院“受好评教师”。

周蜜

主治医师，在读博士。2013年毕业于重庆医科大学临床医学七年制专业，现参加重医一院呼吸与危重症医学科PCCM培训项目。擅长呼吸内科常见疾病如肺炎、慢性阻塞性肺病、支气管哮喘、肺癌等疾病的诊断及治疗，擅长呼吸内科危重症患者的救治，擅长呼吸康复治疗。目前从事肺癌、肺康复的研究，撰写中文论文多篇，发表SCI论文6篇。

本文完

采写编辑：冬雪凝；排版：Jerry