前言

31岁患者起病急，间断发热半月，干咳、气促2d，胸部CT提示双肺多发浸润影，入院诊断重度社区获得性肺炎、ARDS、呼吸性碱中毒。如何救治才能最大限度地改善患者预后？本病例即向我们展示了ARDS成功救治经验，具有重要的参考价值。

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是临床常见危重症，起病急，发展快，损害广，预后差，病死率高。对ARDS经过40多年的临床与基础研究，在治疗上取得了一定的进展，通过早期积极有效的综合治疗，会大幅度降低死亡率[1]。2014年，我科成功救治一例ARDS患者，现报告如下，并结合文献对该病例进行讨论。

临床资料

患者，男，31岁。因「间断发热半月，干咳、气促2 d」于2014年9月15日入院。患者20 d前在泰国旅游，回国后1周（半月前）不明诱因出现发热，38.5℃左右，伴有乏力、肢体酸痛，口服感冒药后体温降至正常。入院前1周再次出现发热，伴有畏寒、头痛，行胸部CT检查（图1）提示「双肺弥漫性磨玻璃样改变，双侧少量胸腔积液」，予以抗感冒治疗后效果差，仍有发热，入院前2 d出现干咳、气促，复查胸部CT（图2）提示「双肺病灶较前有明显增多，可见高密度片状影，下肺坠积部位可见融合，双侧少量胸腔积液」，自服「莫西沙星、头孢地尼分散片」后症状无缓解，遂入院求治。

图1 2014年9月13日胸部CT：双肺可见磨玻璃样改变

图2 2014年9月15日胸部CT：双肺可见大量斑片状高密度浸润影，下肺坠积部位较显著

入院查体

体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸21次/分，血压136/89 mmHg。形体适中，头颅五官未见异常，神志清楚，精神差。浅表淋巴结未触及肿大，皮肤黏膜未见皮疹及出血点。颈静脉无充盈，口唇发绀。双下肺叩诊稍浊，听诊呼吸音减弱，未闻及干/湿啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。神经系统无阳性体征，双下肢无水肿。

入院时辅助检查 

血常规示白细胞6.31×10⁹/L，中性粒细胞85.6%，血红蛋白和血小板正常。动脉血气示FiO₂ 60%，pH 7.43，PaCO₂ 30.3 mmHg，PaO₂ 123 mmHg，SaO₂ 99.90%，HCO₃- 20.50 mmol/L。氧合指数：205 mmHg。床旁纤维支气管镜检查：气管通畅，左、右主支气管黏膜轻度充血，未见分泌物，左下叶基底段予以生理盐水灌洗后送检。白蛋白28 g/L，T细胞亚群计数下降，C反应蛋白（CRP）204 mg/L，TORCH：巨细胞病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒、弓形体抗体IgM、IgG阴性。抗核抗体谱、抗中性粒细胞胞质抗体、肿瘤标志物、HIV抗体、梅毒抗体、血糖、凝血四项、BNP、血沉、肝肾功能均正常。T-SPOT阴性。

入院诊断

①社区获得性肺炎（重症）双肺；②急性呼吸窘迫综合征（ARDS轻度）；③呼吸性碱中毒。

入院后予以无创呼吸机辅助通气（CPAP模式，压力8 cmH₂O，氧浓度60%），莫西沙星、膦甲酸钠抗感染，甲强龙320 mg抗炎，维持水电解质平衡、纠正低蛋白血症及营养支持等治疗5 d，患者仍有发热，体温渐升至38.9℃，无寒战，间断咳嗽，咳少量黄白色脓痰。持续无创呼吸机辅助通气（CPAP模式，压力10 cmH₂O，氧浓度80%），活动后气促较前加重，氧合指数降至85 mmHg。24 h入量3010 ml，出量3450 ml，其中尿量1350 ml。

查体：血压90/70 mmHg，呼吸急促，颜面潮红，双下肺闻及少量湿啰音，余无特殊发现。肺泡灌洗液培养24 h无细菌生长，未见抗酸杆菌、真菌孢子及菌丝。EB病毒核衣壳蛋白IgG阳性，IgM阴性，骨穿结果阴性。炎症标志物：CRP 177 mg/L，白介素-6（IL-6）17.3 pg/ml，肿瘤坏死因子-α（TNF-α）26 pg/ml。

复查血常规示白细胞21.31×10⁹/L，中性粒细胞95.6%，血红蛋白91 g/L，血小板126×10⁹/L。降钙素原（PCT）8.5 ng/ml。

病情加重，ARDS重度，继发医院获得性肺炎、严重脓毒症可能，遂予以气管插管，有创呼吸机辅助通气（P-SIMV模式，吸气压16 cmH₂O，呼气压12 cmH₂O，氧浓度80%），经纤维支气管镜清理气道，吸出少量黄白色分泌物。在机械通气基础上运用肺复张（RM），以期打开肺内闭陷的区域，观察氧合略有改善，血压尚稳定。加用亚胺培南西司他丁钠1 g q8h、乌司他丁30万U q8h、静脉丙种球蛋白12.5 g/d，给予甲强龙320 mg、胸腺法新1.6 mg、连续性肾脏替代治疗（CRRT）、低分子肝素钙抗凝、维持水电解质平衡等治疗，以调节免疫，保护脏器功能。

第9天，患者体温逐渐下降，低热，呼吸困难较前改善（氧合指数145 mmHg），CRRT 12 h。第11天，停亚胺培南西司他丁钠、莫西沙星，抗生素降阶梯为头孢吡肟1 g q12h，停止CRRT。

第14天，呼吸平稳，体温37.4℃，呼吸机模式CPAP，压力10 cmH₂O，氧浓度35%，复查胸片病灶较前减少，遂拔除气管导管，无创呼吸机序贯治疗。

第17天，甲强龙减量至240 mg/d，病情进一步好转。第18天，胸部CT提示病灶较前明显吸收（图3），鼻导管吸氧，停头孢吡肟、膦甲酸钠、胸腺法新、乌司他丁，给予静脉丙种球蛋白5 g/d。

图3：2014年10月3日胸部CT：双肺可见斑片状、纤维条索影，局部可见磨玻璃影

第26天，患者再次出现高热，39.8℃，伴有寒战、PCT升高，考虑导管相关性血流感染，立即拔除股静脉导管，并予以静脉导管尖端培养，次日患者体温逐渐降至37.5℃。

第27天，复查胸部CT，病灶进一步吸收，甲强龙减量至160 mg/d。第29天，停用静脉丙种球蛋白，甲泼尼龙片40 mg口服，每日2次。静脉导管尖端培养阴性。第36天，氧合指数360 mmHg，转出监护室。第37天，甲泼尼龙片35 mg，每日2次。第49天，复查胸部CT，提示双肺少量纤维条索影，病灶较前明显吸收（图4）。第50天，患者出院，门诊随访1年，恢复正常。

图4：2014年11月2日胸部CT示：双肺散在纤维条索影，病灶较前明显吸收

目前多认为综合治疗是救治ARDS患者的有效方案。正确诊断，明确病因，积极治疗原发病，完善肺保护策略，提供多方辅助支持等对于改善ARDS患者预后具有积极意义。

ARDS是临床常见的一种综合征，是指由心源性以外的各种肺内、外致病因素导致的急性、进行性呼吸衰竭。在各种诱因作用下出现肺泡上皮细胞、肺毛细血管内皮细胞损伤，造成弥漫性肺间质、肺泡水肿，肺泡萎陷，肺容积减少，肺顺应性降低，严重的V/Q比例失调[2]。临床表现为顽固性低氧血症、呼吸窘迫。ARDS的治疗复杂，临床医师经常要面对呼吸系统和非呼吸系统器官的同时衰竭，而可以应用的经循证医学研究支持的治疗方法有限。目前多数学者认为ARDS的治疗是综合治疗，不仅是纠正顽固性低氧血症，改善肺泡氧合，而且是以合适的呼吸支持技术为中心的综合治疗，包括积极治疗原发病、控制感染、早期营养支持、预防应激性溃疡及深静脉血栓等多种辅助治疗，甚至也包括精细的护理[3]。

本病例病史特点：青年男性，此次起病急骤，病程短，有旅游疲劳诱因，主要症状为发热伴咳嗽、气促，胸部CT提示双肺多发浸润影，动脉血气提示I型呼吸衰竭。该患者能够救治成功，总结经验如下：

（1）做好鉴别诊断，尽早明确治疗方向。影像学表现为进展较快的双肺多发浸润影，临床多见于两大类疾病：①感染性疾病：细菌、真菌、病毒、分枝杆菌、卡氏肺孢子菌肺炎（PCP）等感染性疾病；②非感染性疾病：结缔组织疾病的肺部改变、放射肺损伤、肺血管炎、嗜酸性细胞肺、隐源性机化性肺炎（COP）、弥漫性肺泡出血（DAH）、肿瘤（支气管肺泡癌、癌性淋巴管炎、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、血源性转移癌）、输血相关性肺损伤、其他（如肺水肿、尘肺）等。患者入院后经实验室检查，排除PCP、心力衰竭、结缔组织疾病、肿瘤、血管炎，结合病史考虑感染性疾病，病毒可能性大，继发ARDS。根据2011年欧洲重症医学会柏林会议对ARDS的新定义（表1），该患者诊断符合该标准，即：①旅游疲劳后受凉；②近半月出现发热，2 d内干咳、气促；③氧合指数≤300 mmHg，PEEP/CPAP≥5；④胸部CT：双肺浸润影；⑤无心力衰竭、液体负荷过重表现。因此可以明确诊断ARDS，因本病预后差，死亡率高，迅速制定了综合治疗方案，并与家属做了细致全面的病情沟通，使家属知晓病情，有思想准备，这为积极配合奠定了基础。

表1：2011年欧洲重症医学会柏林会议对ARDS的定义

注：ARDS为急性呼吸窘迫综合征；PEEP为呼气末正压；CPAP为持续气道正压；VECon：校正分钟通气量；CRS为静息时呼吸系统顺应性；N/A为不适用

（2）适时采用肺复张方法。这是有效机械通气治疗第一步，早期患者处于轻度ARDS，神志清楚，主动配合，气道分泌物不多，血流动力学稳定，予以无创呼吸机辅助通气，并密切观察患者氧合状况，虽经积极救治，5 d后病情仍呈加重趋势，氧合指数降至85 mmHg，我们及时给予气管插管，有创机械辅助通气。由于肺部不均一萎陷是ARDS的主要病理生理特点，表现为下肺坠积部位实变、肺尖过度膨胀和中间开放-闭合交替病变，肺微血管通透性增高，导致肺水肿以及透明膜形成。在ARDS早期，肺水肿较明显，通过肺复张方法可以打开肺内闭陷的区域，效果较好；在中晚期，肺实质严重损伤、实变或明显纤维化形成，效果有限；因此我们及时实施了肺复张方法，目前的肺复张方法包括控制性肺膨胀（sustained inflation，SI）、高压控制性通气（highpressure controlled ventilation）、呼气末正压递增法（incremental PEEP）和间歇性叹气法（intermittent sighs）[4]，其中SI法是在机械通气时给予充足的气道压，使塌陷肺泡充分开放，并维持一段时间，然后再回到SI之前的通气模式及条件[5,6]。临床多项研究证实肺复张方法能有效促进塌陷的肺泡复张，改善氧合，降低肺内分流[7,8]，因此，结合该病例，我们采用SI法，使患者处于镇静状态，Ramay评分4～5分，肺复张前清理气道痰液，维持合适的血容量状态。CPAP模式下，压力支持调至0，PEEP 40 cmH₂O，持续时间30 s后调整到常规通气模式。在实施过程中必须密切监测生命体征，关注心率和血压，判断氧合改善情况，严格控制气道平台压力，避免出现气压伤。一旦出现生命体征变化，需及时中断肺复张，处理危急情况，保证临床安全。

（3）肺保护策略贯穿整个机械通气过程。ARDS的病理生理特征决定了我们应采取肺保护性通气策略，包括小潮气量、呼气末正压通气。使用PEEP机械通气的目的是防止肺泡萎陷、V/Q比例失调，然而过高的PEEP又会导致肺泡过渡膨胀和损伤[9]，因此选择合适的PEEP既不损伤肺泡又能最大限度地防止肺泡萎陷是研究的焦点。多项随机对照研究发现，高、低水平PEEP治疗组相比死亡率无统计学差异，而在病情进展至ARDS（中重度）时高水平PEEP治疗能够提高患者的生存率[10]。采用肺复张方法使重度闭陷的肺段复张，为了维持小气道和肺泡处于开放状态，增加功能残气量，改善氧合，需要最佳PEEP，一是按经验给予8～14 cmH₂O，二是较准静态PV曲线低位转折点高2～3 cmH₂O。通过增加呼气末肺容量，增加肺间质静水压，改善肺间质和肺泡水肿，增加肺顺应性，降低呼吸功和氧耗量，从而改善通气/血流比例失调，降低肺内动静脉分流，达到改善氧合的目的。在PEEP确定后避免吸气末肺容积过高，应该对VT限制，研究表明VT＜6 ml/kg，降低呼吸机相关性肺损伤，与传统潮气量组相比，小潮气量治疗组死亡率下降9%[11]。同时，ARDS肺是「婴儿肺」，常规潮气量（10～15 ml/kg VT）会引起肺泡过渡膨胀和气压伤，需注意由于潮气量减少，每分通气量下降，CO₂升高，允许在一定范围高于正常水平，即「允许性高碳酸血症」，PaCO₂一般不宜高于80～100 mmHg，pH不宜低于7.20。

（4）进行良好的液体管理。ARDS发生，肺微血管通透性增高导致肺水肿以及透明膜形成。每天液量1400～1600 ml，出入液体量轻度负平衡（－500 ml左右）；补充人血白蛋白纠正低蛋白血症，仔细观察循环和血压、尿量、动脉血pH及精神状态来评估补液量。

（5）积极治疗原发病，控制感染。全身性感染、创伤、烧伤、休克、急性重症胰腺炎是导致ARDS的常见病因，严重感染患者有25%～50%发生ARDS，目前认为控制原发病，遏制其诱导的全身失控性炎症反应，是预防和治疗ARDS的必要措施。该患者考虑感染性疾病，病毒可能性较大，因检测手段受限，未获得病原学资料，早期给予了抗病毒治疗，后期患者出现高热，血压下降，血象增高，PCT水平升高，X线胸片提示肺部病灶较前增加，故考虑继发医院获得性肺炎，严重脓毒症可能，我们给予起始经验治疗，亚胺培南西司他丁钠覆盖可能的阳性菌、阴性菌和厌氧菌，经过4 d治疗后，病情逐渐好转，体温降至正常，氧合指数升至145 mmHg。

（6）抗炎治疗。ARDS的始发因素是由多种致病因素导致的「炎症级联反应」，因此，抗炎药物是最早被发现治疗ARDS的有效药物，其中应用最广的是糖皮质激素，但糖皮质激素的应用仍褒贬不一。目前大多数学者推荐早期（病程＜14 d）使用糖皮质激素，可以避免增加并发症和死亡率[12]。我们起始给予甲强龙320 mg抗炎治疗，随后根据氧合改善情况予以逐渐递减。乌司他丁为新鲜人尿中提取的一种能抑制多种蛋白水解酶活力的糖蛋白，是一种广谱蛋白水解酶抑制剂，此外，尚有稳定溶酶体膜，抑制溶酶体酶的释放和心肌抑制因子产生等作用，具有抑制炎症介质释放等功能，减轻各种炎性介质和蛋白酶对机体组织器官功能的损伤[13]。该患者病情加重后持续使用该药，发挥了协同抗炎作用。

（7）CRRT治疗。作为一种新型血液净化治疗方式，CRRT从一开始仅用于肾脏替代领域，之后迅速扩展到临床多种危重病例的抢救及治疗，并取得了良好的效果，使得包括ARDS在内的多种危重疾病有了新的治疗转机。它主要通过强大的对流、吸附作用，持续而高效地清除组织损伤过程中产生的炎症介质和毒性代谢产物，同时排除机体内潴留的多余水分，保持水、电解质、酸碱平衡，实现内环境的稳定，调节免疫状态，改善重要脏器功能[14]。该患者及时进行CRRT，清除炎症介质，纠正肺间质和肺泡水肿，改善气体交换及组织氧供，提高了ARDS救治成功率。

（8）其他治疗，包括良好的气道管理，镇静，镇痛，预防应激性溃疡，早期营养支持，抗凝，维持水电解质平衡，纠正低蛋白血症，调节免疫功能等治疗。

综上所述，ARDS由于发病机制复杂，病情危重，进展快，临床迫切需要特效的治疗方法。目前大多数学者认为综合治疗是治疗ARDS的最重要手段，也包括俯卧位通气、体外膜肺氧合（ECMO）等。药物方面虽无特效药，但很多药物被临床证明有效。在该病例救治中，除积极治疗原发病外，采用肺保护策略进行机械通气，辅以抗炎、免疫调节、液体容量管理、营养支持、抗凝、维持电解质平衡等综合方法，为成功救治类似病例提供了更多的参考。

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作者：徐静，王建春，李琦 - 陆军军医大学第二附属医院 全军呼吸内科研究

本文转载自订阅号「重症肺言」

原链接戳：病例集锦72 | 成功救治急性呼吸窘迫综合征

本文完

排版：Jerry