问题1：对于怀疑淋巴管肌瘤病（LAM）的患者，何时需要经支气管镜肺活检（TBLB）？

首先我们了解一下LAM的确诊标准，2017年美国胸科协会和日本呼吸学会（ATS/JRS）的LAM指南，如下

指南推荐：对于临床怀疑LAM的患者，但又不符合2017年ATS/JRS确诊标准的患者，可以考虑TBLB获得病理诊断。

问题2：TBLB的诊断阳性率是多少？

1991年Pedreira报道了第一例TBLB确诊的LAM。后续多篇研究指出TBLB可用于诊断LAM，TBLB诊断阳性率在56-78%。近期我们课题组亦发表了TBLB诊断LAM的文章，根据我们的研究TBLB的诊断阳性率为49/87（57%），和既往研究相似。

问题3：TBLB组织标本符合什么病理特征才能确诊LAM？

肺部囊性病变周围或间质内可见不成熟的平滑肌样细胞（LAM细胞）增殖（见图1）。免疫组化有助于LAM的诊断，根据我们的研究，93%的LAM患者黑色素瘤相关抗原（HMB-45）阳性，98%的LAM患者α-平滑肌肌动蛋白抗原（α-SMA）阳性，85%的患者雌激素受体（ER）阳性，78%的患者孕激素受体（PR）阳性（见图2），其中HMB-45对于LAM的诊断至关重要。

图1：典型的LAM病理表现，A为不成熟平滑肌样细胞（LAM细胞）增殖；B为α-SMA阳性；C为HMB-45阳性。

因为LAM患者HMB-45不是100%阳性，所以对于手术获得的大块组织标本，如果存在典型的不成熟平滑肌样细胞（LAM细胞）增殖，既使HMB-45阴性，亦可考虑确诊LAM。但是对于TBLB获得的小标本，由于标本较小且细胞受压变形，如果HMB-45阴性，建议VATS获得大块组织病理，发现典型LAM细胞后再确诊LAM。

图2：LAM患者TBLB组织病理免疫组化

问题4：什么样的LAM患者TBLB诊断阳性率高？

LAM患者胸部CT分级，根据HRCT双肺受累面积分为I-III级（见图3）。I级：受累面积/全肺野的面积小于1/3；II级：受累面积/全肺野的面积1/3-2/3；III级：受累面积/全肺野的面积大于2/3。如果不同肺野受累严重程度不一，采用上、中、下肺野的平均值。

图3：LAM患者HRCT严重程度分级

根据我们的研究，CT分级II/III级的LAM患者TBLB诊断阳性率比CT分级I级的阳性率高（60% vs 40%），但是因为CT分级I级的患者人数较少，两组之间并未发现统计学差异（见图4）。对于肺部囊性改变较少的患者，应该告知患者TBLB的阳性率可能不高，要有VATS的心理准备。

图4：LAM患者不同CT分级的TBLB诊断阳性率

问题5：如何提高LAM患者TBLB的阳性率？

通常情况下，通过TBLB进行肺活检，我们会取材3-5块组织标本。那TBLB取材多少会不会影响LAM诊断阳性率呢？根据我们的研究，取材1-2块的阳性率为1/7（14.3%），取材3-4块的阳性率为29/46（63%），取材5-6块的阳性率为7/8（87.5%），所以取材数量与诊断阳性率存在一定的相关性。

图5：不同TBLB活检标本数量的LAM诊断阳性率

问题6：TBLB诊断LAM的安全性如何？

根据既往研究，气胸的发生率为0-6%，大咯血的发生率为0-4%。根据我们的研究LAM患者TBLB气胸的发生率为5.6%，未出现大咯血的患者。没有LAM患者因TBLB并发症死亡。整体来说，LAM患者虽然存在弥漫肺部囊性改变，但是气胸风险与其他弥漫性肺疾病行TBLB发生气胸风险相似。

参考文献：Xu W, Cui H, Liu H, Feng R, Tian X, Yang Y, Xu KF. The value of transbronchial lung biopsy in the diagnosis of lymphangioleiomyomatosis. BMC Pulm Med. 2021 May 3;21(1):146.

作者：徐文帅；审核：田欣伦

本文转载自公众号「帅府园论坛」（ID：shuaifuyuanluntan）

原链接戳：经支气管镜肺活检（TBLB）诊断淋巴管肌瘤病（LAM）靠谱不？6个问题回答你

本文完

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