目的：评估快速现场评价（ROSE）技术对肺占位病变良恶性的判断价值，以及对支气管镜活检取材质量的影响。

方法：2017 年 6 月 1 日至 2017 年 12 月 30 日，在胸部 CT 表现为肺占位性病变的患者中行支气管镜下活检，并留取活检组织开展 ROSE 技术，由经过 3 个月细胞病理学培训的呼吸科专科医师进行 ROSE 判读，判读结果与后续的常规病理检查结果进行比对。回顾性分析同时期 CT 表现为肺占位行支气管镜活检、但未行 ROSE 的病例，比较两组病例常规病理报告提示取材质量的差别。

结果：共纳入 101 例患者行支气管镜下活检并行 ROSE，呼吸科专科医师的判读结果与后续常规病理结果相比，恶性病变的一致率为 84.1%，良性病变的一致率为 93.8%，一致性检验提示两者具有较好的一致性（κ 值为 0.66，P<0.01）。开展 ROSE 的病例组与未行 ROSE 的病例组相比，最终常规病理报告显示取材满意的比例无显著性差异（98.0% 比 94.5%，P=0.14）。

结论：ROSE 技术应用在支气管镜活检中能够较好地判断肺占位病变的良恶性。经过短期细胞病理学培训的呼吸科专科医师有能力进行快速现场细胞学评价，从而避免了需要细胞病理医师现场参与诊断的困难。

快速现场评价（rapid on-site evaluation，ROSE）是指用穿刺等方法获取标本并在取材现场对其进行细胞学染色、判读、快速评价及初步诊断的技术。近年来，ROSE 技术在国内呼吸领域越来越受到重视，它可以与各种呼吸介入手段联合应用，如支气管镜、经皮肺穿刺等。随着国内肺癌的发病率居高不下，影像学表现为肺部占位性病变是否能及时明确诊断为肺癌以及能否尽早制定诊疗策略对临床医生及患者都显得非常重要。支气管镜检查是明确肺部占位病变性质的重要手段[1]，对于应用 ROSE 是否能及时准确评估支气管镜取材的良恶性，目前国内尚无相关统计学数据。

为进一步评估 ROSE 技术在支气管镜检查中对肺占位性病变的诊断作用，本研究以本院常规病理苏木精-伊红（hematoxylin-eosin，HE）染色的结果为金标准，评估本科室 ROSE 诊断的准确性，并评估 ROSE 对支气管镜取材质量的影响。

资料与方法

1、临床资料

纳入 2017 年 6 月 1 日至 2017 年 12 月 30 日在南京大学医学院附属鼓楼医院行支气管镜下活检患者，所有患者均行胸部 CT 检查并且胸部 CT 显示肺占位病变。研究方案得到南京大学医学院附属鼓楼医院伦理委员会批准，每位患者签署书面知情同意书。

2、方法

1）人员培训

一位呼吸科专科医师在本院病理科细胞室经过 3 个月正规培训，在专业细胞病理医师指导下进行学习。

2）ROSE 操作流程

每例患者经支气管镜下活检取材后，用一次性 5 ml 注射器针头挑取组织，在细胞学专用玻片上自内而外涂抹出直径约 1～1.5 cm 的圆形，厚薄适中，每块组织涂片 1 张作 ROSE 评估，涂片后剩余的组织置入病理瓶中待送至病理科行常规病理检查。根据现场取材情况，每例患者至少活检 2 块组织、涂片 2 张以做 ROSE 评估。在支气管镜操作现场，采用迪夫染液（Diff-Quick stain）对 ROSE 细胞学涂片进行快速染色，分别把迪夫 A 溶液、迪夫 B 溶液、磷酸盐缓冲液和清水倒于带盖玻璃染缸中。把细胞学涂片浸泡于迪夫 A 溶液 30～35 s；再置于磷酸盐缓冲液染缸中洗涮、洗掉迪夫 A 溶液，并甩干；然后把片基浸泡于迪夫 B 溶液中 40 s；最后在清水中洗掉染液；用吸水纸擦干玻片，完成染色。

3）ROSE 判读

巴氏细胞病理学会指南将细胞学评估结果分为 5 类[2]：C1 示没有诊断性价值的标本或标本不适当；C2 示良性病变；C3 示标本诊断可疑，可能为良性；C4 示标本诊断可疑，可能为恶性；C5 示恶性病灶。如果标本分类为 C2、C5 提示标本取样满意、适当，若分类为 C3、C4 则酌情重新取样以期得到肯定结论。如分类为 C1，则必须重新取样。行 ROSE 评估的呼吸科医师现场记录每个病例的评估结果。本研究 ROSE 判读结论分为以下 3 类：① 查见恶性肿瘤细胞；② 未查见恶性肿瘤细胞；③ 可疑恶性肿瘤细胞。常规病理标本连同记录患者临床和影像信息以及临床初步诊断的申请表一起送至病理科、行常规 HE 染色制片，病理科医师做出明确病理诊断。病理科医师不知道呼吸科医师的 ROSE 诊断结果。为便于后续比较，在本研究中常规病理结果明确为良性病变或未提示恶性病变均归为良性，ROSE 未查见恶性肿瘤细胞归为良性。

4）取材质量评估

回顾性分析同时期 CT 表现为肺占位行支气管镜活检、但未行 ROSE 的病例，比较两组病例常规病理报告提示取材质量的差别。

3、统计学方法

采用 SPSS 16.0 统计软件。结果通过描述性统计指标表示，通过 Kappa（κ）一致性检测比较 ROSE 技术与常规病理诊断的差异。应用 χ2 检验分析组间差别。统计推断的置信水平设置为 95%（P<0.05）。

结果

1、一般情况

共纳入 101 例患者行支气管镜下活检并行 ROSE 判读。男 63 例（62.4%），女 38 例（37.6%），平均年龄 62.4 岁，中位年龄 63 岁（39～83 岁）。典型病例 ROSE 涂片见图 1。

图1：ROSE 评价的典型检查像（Diff-Quick 染色×400）

a. 肺小细胞癌：细胞之间相互挤压、嵌套，细胞核质比例高，细胞核深染，无或仅有小的核仁。b. 肺腺癌：癌细胞多聚集分布，胞浆丰富、有空泡，呈「高分泌」样，核仁大而清楚。c. 肺鳞癌：癌细胞不规则形，呈梭形、多角形等，胞浆呈「角化」的「均匀石膏样」，部分少浆或裸核，核染色质浓集深染，核大小不规则，畸形明显

2、一致性评价结果

ROSE 评估结果与后续常规病理结果如表 1 所示。其中，恶性病变的一致率为 84.1%（53/63），良性病变的一致率为 93.8%（30/32），如图 2 所示。通过 κ 一致性检测，ROSE 的评估结果与常规病理检查结果具有较高的一致性（κ 值为 0.66，P<0.01）。

表1：ROSE 判读结果与后续常规病理结果比较

图2：常规病理诊断和 ROSE 评估的结果比较

3、取材质量评估

本研究中有 2 例病例 ROSE 及常规病理均未查见恶性肿瘤细胞、归于良性病变，常规病理报告显示「取材局限」、提示取材质量欠满意，ROSE 指导下支气管镜活检取材满意度为 98.0%（99/101）。同期未行 ROSE 的肺占位病例共 365 例，有 20 例常规病理报告显示「取材局限」或「活检标本中病变组织少」或「组织挤压损伤严重」、提示取材欠满意，无 ROSE 指导的支气管镜活检取材满意度为 94.5%（345/365），χ2 检验提示两者之间无显著性差异（P=0.14）。

讨论

ROSE 已被认为在胰腺、甲状腺等多个系统疾病的活检取材中发挥重要作用[3-4]，在呼吸系统疾病尤其是肺部肿瘤的取材评估和初步诊断方面亦越来越受到重视，本研究评估了本科室 ROSE 诊断结果与常规病理诊断结果之间的一致性，结果显示两者之间一致性较好（κ 值为 0.66，P<0.01），在支气管镜活检中应用 ROSE 技术能够做出肺占位病变良恶性的初步判断，有助于临床医师更早做出决策。

1981 年 Pak 等[5]在肺部病灶经皮穿刺针吸中应用「床旁」快速染色，37 例患者中的 36 例获得「成功诊断」，提出这种快速染色判读技术可提高诊断率。1990 年 Davenport [6]提出 ROSE 可提高经气管针吸操作的「诊断效率」。近年来，支气管内超声、支气管镜电磁导航、虚拟支气管镜、超细支气管镜等高新技术在临床取得了广泛应用[7-8]，该类技术应用费用较高，操作也较复杂，因此对诊断的成功率提出了更高的要求。如能现场获得初步诊断，则可为临床医师尽早制定诊疗方案提供参考，还可辅助尽早行后续相关检查，如免疫组织化学、分子病理检查等，在肺部肿瘤诊治中显得尤为重要。众所周知，肺癌已成为发病率和死亡率增长最快、对生命威胁最大的恶性肿瘤之一。当前肺癌诊疗进入精准医学时代，肺癌的治疗方法目前主要有手术、化疗、靶向治疗等，治疗选择的依据是明确的病理诊断及基因检测，随着靶向治疗的开展，分子病理诊断占有越来越重要的地位，只有精准诊断才能精准治疗，而分子病理检查耗时较长，若能及时明确诊断，则可缩短检查前等待时间，从而节约医疗资源和患者花费。这些都对呼吸介入操作提出了更高的要求，使得呼吸介入操作不应仅仅满足于取材、更有及时判断良恶性的需求。本研究结果显示在支气管镜操作中开展 ROSE 技术能够初步评估病灶良恶性、从而为后续精准诊断提供支持。

本研究中呼吸科医师做出的 ROSE 诊断比较宽泛，仅需尽力做良恶性的区分。其中良性病变与后续病理诊断的一致率较高（93.8%），这说明 ROSE 能很好地判断出肺占位性病灶中的良性病变，可帮助临床医师及时减少围绕恶性肿瘤而开展的检查项目、节约时间和花费。恶性病变的一致率为 84.1%，较良性病变的一致率低，分析原因考虑与判读医师的自身信心尚不充分、诊断相对趋于保守有关。有 2 例病变 ROSE 判读为可疑恶性、而常规病理结果证实为良性，分析原因是将反应性的支气管上皮细胞误认为是恶性细胞，因为反应性的支气管上皮细胞可能出现纤毛缺失、细胞核增大、核仁明显等特征，需要在今后的呼吸科医师培训中加强以便提高恶性病变诊断的特异性。

本研究亦对支气管镜活检取材进行了质量评估，结果未能提示 ROSE 指导下支气管镜活检取材的满意度更高。对这一结果的解读需要注意：一方面本研究的取材质量评估是回顾性参考病理报告结果、而非前瞻性联合病理医师进行评估，另一方面本院病理科报告对于取材不满意的说明可能比较谨慎。但这也在一定程度上可以反映对于支气管镜技术成熟规范的呼吸介入中心、ROSE 是否能提高取材质量尚不确定，需要更多大样本的前瞻性研究进一步明确。

我们的研究结果能否在国内其他呼吸介入中心重复尚待验证。支气管镜操作的技术以及 ROSE 判读的水平存在差异。目前尚没有标准的针对呼吸科医师的细胞病理学培训流程，培训过程及呼吸专科医师自身的差异可能会对结果产生影响。此外，每个中心的病理医师的经验、技术也存在差异，也会使比较结果产生偏倚。在肺癌具体分型方面还存在一定的局限性，尤其是对非小细胞肺癌的具体分型存在一定的难度，但这不在本项研究的范围。此外，本研究未能联合细胞病理学医师进行 ROSE 判读，主要是因为细胞病理学医师临床工作繁忙、人员短缺、无法参与对 ROSE 涂片的评估。ROSE 在国内尚未普遍开展，主要原因是大多数呼吸介入中心无法常规在现场配备专业的细胞病理医师。本研究显示呼吸科专科医师，在经过短期正规的肺部细胞病理学培训后，能够评价呼吸介入操作取材的良恶性，与后续常规病理具有良好的一致性，ROSE 对肺占位病变、尤其是肿瘤性病变的良恶性评估是可靠的，这与国外研究结果吻合[9]。由呼吸科专科医师主导介入诊断操作并同时行 ROSE 可能成为在呼吸领域推广开展 ROSE 的解决方法。在现行临床工作要求中，呼吸科专科医师必须要熟练掌握胸部影像学的阅片，然而对细胞病理学却不做基本的要求，这可能是今后需要提高和完善的地方。而且呼吸科专科医师相较于细胞病理医师具有明显的优势：在病理判断的时候可更紧密地结合患者病史、本专业的临床知识及相关辅助检查等进行综合分析, 有更全面的判断能力。当然，我们非常清楚 ROSE 判读不能作为正式病理诊断，最终的病理诊断必须由具有深厚的基本功和长期的经验的病理科医师出具，且能够结合免疫组织化学等方法更好地进行病理分型。ROSE 的作用不是出具一个病理诊断而是着眼于评估取材、初步判断病变性质以优化临床诊疗过程。

综上所述，本研究表明 ROSE 技术能够配合支气管镜活检初步判断肺部占位病变的良恶性，这由经过正规细胞病理学培训的呼吸科专科医师进行ROSE工作或许能成为各呼吸介入中心开展 ROSE 技术的较好的解决方法。

参考文献略。

本文转载自公众号「中国呼吸与危重监护杂志」

原链接戳：快速现场评价技术在肺占位病变良恶性判断中的作用

引用本文： 李燕, 蔡后荣, 演欣, 高玉娟, 柏涛, 郑金榆, 代静泓. 快速现场评价技术在肺占位病变良恶性判断中的作用. 中国呼吸与危重监护杂志, 2018, 17(5): 484-487. doi: 10.7507/1671-6205.201803043

本文完

排版：Jerry