谈到重症肺癌，其实还是要讲讲故事，很早以前，我在做主治医⽣的时候，感觉肩上的担⼦越来越重，因为遇到很多严重的患者，特别是⼀些有合并症的肺癌患者。

我发现这些肺癌患者往往会合并两⽅⾯的情况导致急重症，⾸先是疾病本身所致的症状，如出⾎、栓塞、压迫、颅内⾼压、⻣折、截瘫及肿瘤所在相应器官急性功能衰竭等。

其次，随着治疗⼿段的增多，治疗所致的不良事件也逐渐增多，如⼿术、放疗急性并发症，化疗所致重度⻣髓抑制、TKI所致严重间质性肺病、严重免疫不良反应等。近⼏年随着免疫治疗的应⽤，我们发现免疫治疗同样是双刃剑，也有「硬币的另⼀⾯」，它可能带来严重的不良反应。各种不良反应会会导致患者PS评分明显恶化，这种恶化使肺癌的临床处理更为棘⼿。

图：并发症表现为PS评分恶化图

肺癌患者在治疗与疾病进展过程中可发⽣多种恶性并发症，对症处理⼤幅增加了医疗操作与药物治疗，使得患者临床管理更为复杂。

很多我们想⽤的药物不能⽤，特别是免疫治疗、化疗药物，本来患者可能从这些治疗⾥获益，但是由于他处在重症状态⽽没办法获益。靶向治疗前时代，肿瘤科、胸外科、呼吸科⼏乎都不愿意收重症肺癌患者，因为那时我们的⼿段太少了，但是2003、2004年迎来「靶向元年」之后，我们有了靶向药、后来⼜有了抗⾎管⽣成药物、2016年后陆续获批的免疫治疗。在肿瘤治疗⼿段增多的同时，我们也发现⽀持治疗⼿段也越来越好了，呼吸机、⼈⼯肝、⼈⼯肾等，现在⼜有了ECMO等⽣命⽀持技术。同时在营养⽀持等各⽅⾯越来越精细、精准。在这种情况下，对于重症肺癌，我们有了更好的⽅法去解决。

图：现阶段肺癌的主要治疗手段

这是2012年初的⼀个病例：

邓某，男，59岁，因「咳嗽、⽓促半年余，加重2周」于2012-1-19⼊院（呼吸感染病区）。

8年前确诊COPD⻓期于澳⻔某医院诊治，10天前病情加重于呼吸科考虑AECOPD合并双肺感染，抗感染治疗病情⽆改善考虑合并肺癌可能，经肿瘤专家会诊认为PS评分太差且⽆病理⽀持不宜抗肿瘤治

疗。

既往史：有糖尿病10余年，⾎糖控制可，吸烟30年*2包，已戒烟半年。

查体：半坐卧位，体温37.3℃，呼吸30次/分，呼吸稍促，SPO2：>95%（3L/min），右肺触诊语颤增强，右上肺叩诊呈实⾳，听诊右肺呼吸⾳减弱，右肺可闻及少量⼲啰⾳及散在湿啰⾳。

诊断：

1. 考虑右中下肺肺癌，并右肺门并纵横淋巴结转移，两肺多发转移，建议CT进一步检查。
2. 左下胸膜增厚粘连。

这是来到我们⼴医⼀附院时的⼊院检查，胸⽚上已经看不出到底是肺癌、胸腔积液、⼼包积液，还是⼼衰导致的肺⽔肿，还是癌性淋巴管炎、还是感染……

我们进⾏了经验性抗感染治疗+CODP+⽆创通⽓等⽀持治疗，⾸先，⾏右侧胸腔积液及⼼包积液置管引流术，在胸⽔沉渣病理中也找到了癌细胞——可⻅数团异形细胞：免疫组化：CK7（+），TTF1（+）， CK5/6（+），P63 （+）， SPB （+）， vimentin（-），NSE（-）考虑腺癌。⼼包积液沉渣病理可⻅少量核异质细胞。

但是患者的PS评分也没有太多的改善，⼤概就是从4分降到3分左右……⼼、胸积液⽆法彻底引流、肿瘤负荷很⼤、癌性淋巴管炎很严重。

下图是2012年1⽉21⽇的CT，患者经胸⽔及⼼包积液引流后能平卧5到10分钟：

我们做了纤⽀镜:

当时⾏ARMS法检测，组织标本的细胞总数及肿瘤细胞⽐例未达标，EGFR突变阴性结果仅供参考。

补充报告：⾎EGFR突变阴性，胸⽔EGFR突变阴性。

确实，吸烟的慢阻肺男性患者也不是EGFR突变的「优势⼈群」。

当时，这位右肺腺癌（cT4N3M1b双肺、⼼包、胸膜，Ⅳ期，PS3分，EGFR突变阴性）同时还有慢性阻塞性肺病、2型糖尿病、慢性肾功能不全（失代偿期？）。「盲吃」了靶向药没有效果。后来，转到我们呼吸肿瘤病区。

我们觉得抗感染治疗没有意义，果断停⽌了；但呼吸⽀持必须继续，于是继续间断⽆创通⽓+积极控制COPD等⽀持治疗。

那么，现阶段的主要的⽭盾是什么？

主要⽭盾就是肿瘤，不把肿瘤控制好是没有办法的。当时（2012年），我们已经有⼀个⽐较低毒的化疗药「培美曲塞」，它对于腺癌的治疗效果不错，就给这位患者⽤上了（800mg,D2），也加了⼀个抗⾎管⽣成药物「安维汀」（300mg,D1），患者的运⽓还不错，⼀个疗程过去，PS评分就降到2分左右了。

图：⼀疗程后胸⽚对⽐

第2疗程我们做了个⼩改变，因为患者有肾功能不全，我们没有⽤顺泊，⽽是加上了卡铂。四个疗程

之后，⼤PR，甚⾄要接近CR的效果。

图：1⽉21⽇——4疗程——5⽉11⽇

这位患者后续完全按照PS评分0~1分的晚期肺癌进⾏治疗。之后再次复发、再次活检，EAR三阴，进⾏标准的⼆线治疗、脑部的放疗，⼜出现了吸⼊性肺炎……最终于2015年10⽉19⽇去世。

⼀位没有驱动基因的晚期重症肺癌患者即使接受最佳治疗，⽣存期可能也不到3~4个⽉，但是在我们灵活应⽤抗肿瘤药物、充分应⽤呼吸⽀持治疗⼿段的情况下，他存活了将近4年的时间。

⼩总结

这也提示我们，因各种原因所导致患者的PS评分处于2到4分之间的IIIB、IV期的NSCLC患者，他们的临床常⻅原因可能是并发症，如COPD、感染等；也可能是原发病，如恶液质、肿瘤压迫等；甚⾄治疗

相关不良反应，如TKI引起的间质性肺炎等。

在此基础上提出了⼏个重要的治疗理念：1、「癌」「肺」同治；2、PS评分具有「可逆性」和「波动性」；3、抗肿瘤药物可以「升」「降」级。

2017年11⽉，经过与很多肿瘤科专家的交流，我们团队在《中华肿瘤杂志》上发表了相关⽂章，这是我们⾸次提出「晚期重症肺癌」。2019年，我们团队再次通过病例报告的形式发表了SCI⽂章，⾸次提出了「severe lung cancer」。

再后来，在中华医学会呼吸分会肺癌学组陈良安教授和胡成平教授组织肺癌专刊中，我们写了⼀个「晚期重症肺癌的诊疗策略」，以专题笔谈的形式提出了晚期重症肺癌的2.0版。

2020年在全国20余家著名的肺癌诊疗中⼼（包括呼吸科、胸外科、肿瘤科、放疗科）的⻬⼼协⼒下。我们在AME杂志社的TLCR和APM期刊上先后发表了近30篇重症肺癌相关论著。时机成熟、终于⽔到聚成了，在钟南⼭院⼠、何建⾏院⻓的提议下，我们准备推出第⼀版重症肺癌国际共识。应该怎么去推动？正如何建⾏院⻓所说：第⼀版我们不可能做得尽善尽美，但是我们要先把它提出来，让⼤家有这个意识，更多的专家参与其中。

共识⼀：重症肺癌的概念

重症肺癌是指因各种急、慢性合并疾病，或肿瘤本身原因，或治疗不良事件所导致的患者PS评分阶段性地处于2到4分之间，但是存在极⼤可能性，通过动态精准检测，结合现有⽣命⽀持技术和肿瘤治疗⼿段协同处理后，得到⽣存获益和/或PS评分改善的肺癌患者。但是不是⼀定要得到⽣存获益呢？还有待商榷，有些专家认为「 PS评分得到了改善也可以」，我觉得还是要严格⼀点，⾸先要争取得到⽣存获益，有时候⽣存获益可以得到，但PS评分不⼀定能有所改善，如某些严重的免疫性肺炎患者，虽然抢救过来了、但肺部纤维化很严重，肺功能很差，PS评分不⼀定改善。但是患者⽣存获益是必须的。

在概念的基础上，我们继续从⼏个⽅⾯去分别叙述。

共识⼆：重症肺癌常⻅病因

主要为三⼤因素，⼀是各种急、慢性合并疾病，如合并肺栓塞、慢性阻塞性肺疾病等；⼆是肿瘤本身原因，如⼤量⼼、胸积液、⼤⽓道阻塞等；三是治疗所导致的各种不良事件，如⼿术并发症、放射性损伤、化疗⻣髓抑制导致严重感染、TKI所致间质性肺炎、重度免疫不良反应等。

共识三：重症肺癌诊疗价值

我们需要注意，重症肺癌不同于终末期肺癌！必须强调临床治疗价值。所以不仅仅是指PS评分处于2到4分之间，特别指出这种PS状态是阶段性的，具有「可逆性」或「波动性」。同时还强调通过现阶段各种技术的个体化处理后能够得到⽣存获益。

共识四：重症肺癌基本诊疗技术

重症肺癌诊疗价值体现依赖于现代医疗技术的发展，特别强调三⽅⾯临床技术的结合：其⼀是通过动态精准检测，及时发现潜在获益⼈群，尽可能施以⾼效低毒的治疗⼿段；其⼆是通过强⼤的⽣命⽀持技术为各种抗肿瘤治疗⼿段创造条件；其三是通过灵活应⽤现阶段抗肿瘤治疗⼿段，找出⾼效低毒的个体化治疗策略。

共识五：重症肺癌具体诊疗策略

重症肺癌的诊疗⽬前缺乏严格前瞻性的临床证据，但可以间接参考PS评分0~1分患者研究数据。采取更为灵活个体化的诊疗策略，包括但不限于以下策略：「癌肺同治」，「根据PS评分选择治疗⼿段」，「抗肿瘤药物的升降级」，「动态精准检测」，「巧妙联合、增效减毒」。

共识六：外科⼿术在重症肺癌的具体应⽤

早期肺癌患者亦可合并⼼肺等各种基础疾病，从⽽限制了常规⼿术的开展。对于有各种合并症的早期重症肺癌患者，尽可能应⽤现阶段各种先进的检测、检查、治疗和⽣命⽀持技术确保术前评估、术中保障、术后⽀持三⽅⾯⼯作顺利进⾏，并利⽤MDT充分发挥胸外科、麻醉科、呼吸与危重症学科、营养科等各相关学科的协同诊疗作⽤。

共识七：放疗技术在重症肺癌的具体应⽤

放疗在肺癌各期肺癌均有适应症，对于重症肺癌患者，放疗的作⽤体现在以下三⽅⾯：

⼀、早期不能耐受⼿术重症患者的根治性放疗；

⼆、局部晚期重症肺癌患者通过精准放疗与药物联合治疗以期达到根治性⽬的；

三、晚期重症肺癌患者特殊部位的姑息性放疗可以迅速改善患者重症，或在药物治疗过程中联合放疗使患者获益更多。

共识⼋：介⼊技术在重症肺癌的具体应⽤

肺部肿瘤的介⼊技术包括经⽓道、胸壁、⾎管三条路径。肺癌患者常⻅的急、危重症，如⼤⽓道阻塞、急性肺栓塞、⼤咯⾎等，通过选择合适的介⼊技术能迅速减轻或控制患者的临床症状，改善患者的PS评分，为其它抗肿瘤治疗⼿段争取机会，甚⾄对于部分特定类型患者可以达到治愈的⽬的。

共识九：抗肿瘤药物在重症肺癌的具体应⽤

重症肺癌患者并⾮都不适合药物治疗，如何精准⽤药达到⾼效低毒才是关键所在。⽬前肺癌药物治疗主要包括化疗、靶向治疗、抗⾎管⽣成治疗及免疫治疗。靶向治疗有PS为0~3分患者的临床研究，化疗、抗⾎管⽣成治疗及免疫治疗主要临床研究⼈群为PS 0~1分，仅有少量2分患者数据。

共识⼗：⽣命⽀持技术在重症肺癌的具体应⽤

原发于肺部的肿瘤⾮常容易并发重症。众所周知，⼼、肺是维持⽣命最重要的⽣命器官，这两个器官停⽌⼯作基本就预示着⽣命的终结。⼼脏罕⻅肿瘤，⽽肺癌却是最常⻅的肿瘤之⼀。因此，重症肺癌患者的⽣命⽀持治疗⾮常重要，包括并不限于呼吸⽀持技术的应⽤。

最后简单总结⼀下，因为时代的发展，随着肿瘤治疗技术、⽀持技术、检测技术三⽅⾯的不断进步，我们必须理念更新，对于这些有治疗价值的晚期重症肺癌，在⽬前抗肿瘤药物层出不穷、⽀持技术⽇新⽉异的今天，通过动态精准检测，及时的抢救性治疗，患者可能不仅仅是多活⼏个⽉，甚⾄可能是多活⼏年。

参考文献：

[1] https://tlcr.amegroups.com/article/view/53406/html

[2] Alexander M, et al J Thorac Oncol. 2016 May;11(5):748-757.

[3] Colinet B, et al. Br J Cancer. 2005 Nov 14;93(10):1098-105.

[4] Ryu JS, et al. J Clin Oncol. 2014 Mar 20;32(9):960-7.

[5] Pang C, et al. Medicine (Baltimore). 2019 May;98(18):e15450.

[6] Kato R, et al. Clin Lung Cancer. 2017 Nov;18(6):e449-e455.

[7] Kanaji N, et al. Ther Clin Risk Manag. 2018 Aug 1;14:1361-1368.

[8] J Thorac Dis 2017 Dec;9(12):E1110 E1117 doi: 10 21037/jtd 2017 11 107

专家介绍

周承志

主任医师，博⼠⽣导师；⼴州医科⼤学附属第⼀医院⼴州呼吸健康研究院，呼吸五区（肿瘤⼀区）主任，呼吸与危重症学科副主任，肿瘤中⼼主任助理。在国际上率先提出「重症肺癌」的概念，并提出了「癌肺同治」「PS评分具有可逆性和波动性」「抗肿瘤药物升降级」的肺癌全程管理理念。中华医学会呼吸分会肺癌学组副组⻓；中国医师协会呼吸分会肺癌⼯作组委员；中国呼吸肿瘤协作组（CROC）秘书⻓兼⻘委副主委；中国临床肿瘤学会（CSCO）⻘委及患教委员会委员。

本⽂由《呼吸界》编辑 Jerry 整理、排版，感谢周承志教授的审阅修改！