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引言
慢阻肺急性加重是导致患者死亡的重要风险因素。预防慢阻肺急性加重，降低死亡风险，重视稳定期药物治疗至关重要。ICS在慢阻肺稳定期治疗中占据重要地位。研究显示，含ICS制剂可比双支扩更有效降低慢阻肺患者急性加重风险和全因死亡风险。
1、减少慢阻肺死亡的关键——重视急性加重风险管理
慢阻肺急性加重是慢阻肺疾病发展至最终死亡的关键环节[1]，并会导致沉重的疾病负担，如心血管并发症风险增加、社会经济负担加重、肺功能下降加速、肺功能恢复时间长、死亡率升高[2-7]（见图1、2）。
图1. 慢阻肺急性加重是慢阻肺疾病发展至最终死亡的关键环节
图2. 慢阻肺急性加重导致的疾病负担
有过一次急性加重事件的患者，其肺功能下降的速率几乎是无急性加重史患者的两倍[8]。频繁中度或一次重度急性加重均会增加患者死亡风险[7]。因此，加强慢阻肺患者急性加重风险管理、重视稳定期的药物治疗对于预防慢阻肺急性加重、降低死亡风险十分重要。
2、ICS在慢阻肺稳定期治疗中占重要地位，含ICS制剂可降低急性加重与死亡风险
病毒感染引起的气道上皮损伤及炎症反应可能导致急性加重的发生[9,10]，而ICS可直接作用于气道上皮细胞，通过抑制细胞因子、酶、肽、黏附分子等发挥抗炎作用[11]。同时，ICS还有助于维持气道上皮的完整性[12]。见图3。
图3.含ICS治疗方案在慢阻肺稳定期治疗药物演变中一直占据重要地位
与双支扩剂相比，含ICS治疗方案可有效降低慢阻肺急性加重风险52%，延迟慢阻肺患者首次急性加重时间[12-14]（见图4）。
图4. 含ICS治疗方案可降低慢阻肺急性加重风险，延迟慢阻肺患者首次急性加重时间
有研究显示，与双支扩剂相比，ICS/LABA/LAMA可有效降低慢阻肺患者全因死亡风险49%[15]（见图5），重燃慢阻肺患者的希望火炬。
图5. 与双支扩剂相比，ICS/LABA/LAMA可降低慢阻肺患者全因死亡风险
3、ICS应长期持续使用，撤除需要综合评估风险和获益
慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2021年修订版)指出：稳定期患者在使用支气管舒张剂基础上加用ICS时，可根据症状和临床特征、急性加重风险、外周血嗜酸粒细胞数值（EOS）以及合并症与并发症等综合考虑[1]（见图6）。结合临床实践，慢阻肺急性加重住院史，具备哮喘特征成为临床中最容易识别的使用ICS标志，特别需要指出的慢阻肺合并哮喘或哮喘特征的患者肺功能差，急性加重风险高[16,17]，应推荐首选含ICS的联合治疗[1]。
图6. 指南对于稳定期慢阻肺患者使用ICS的建议
撤除ICS需要综合评估风险和获益。指南指出，撤离ICS前要再次评估使用ICS的风险和获益；撤除ICS时建议逐渐减量，同时密切随访肺功能、症状以及急性加重频次[1]。如果撤除ICS，患者肺功能降低的速度会大大高于持续应用ICS的患者[18-20]（见图7），并增加重度急性加重风险[21]。提高ICS治疗的依从性可显著降低急性加重住院风险，减少住院费用[22]。
图7. 撤除ICS后慢阻肺患者肺功能显著下降
4、总结
ICS在慢阻肺稳定期治疗中占据重要地位。含ICS制剂可以减少慢阻肺急性加重。对有急性加重高风险的慢阻肺人群，与双支扩剂相比，ICS/LABA/LAMA还可以有效降低全因死亡风险。过去使用含ICS制剂治疗的患者，撤除ICS可能导致慢阻肺患者急性加重、肺功能和生活质量恶化的风险增加。因此，即使患者的病情稳定，撤除ICS也应该谨慎进行。
参考文献
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作者简介
王长征
重庆医科大学第三附属医院呼吸疾病中心主任，教授、主任医师，博士生导师。现任中华医学会呼吸分会常务委员、中华医学会呼吸分会哮喘学组顾问。
原第三军医大学新桥医院呼吸内科主任，全军呼吸研究所所长。曾任中国医师协会呼吸分会常委、中华医学会呼吸分会哮喘学组副组长，解放军医学会呼吸专委会主任委员、重庆医学会呼吸专委会主任委员、 享受国家政府特殊津贴，主要从事慢性气道疾病哮喘、慢阻肺的临床防治研究。