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COVID-19背景下的ACEI/ARB用药：一项回顾性研究
作者：徐九洋，黄朝林，范国辉，刘智博，曹彬，王辰等
2020年6月4日，高等教育出版社旗下Frontiers of Medicine杂志在线发表中日友好医院曹彬教授、中国医学科学院王辰教授和武汉金银潭医院黄朝林教授合作完成的一项COVID-19回顾性病例分析研究。研究旨在回答在COVID-19疫情背景下，ACEI/ARB类高血压治疗用药是否对COVID-19的不良临床结局产生影响。回顾性分析的结果显示，在既往有高血压病史的人群中，未发现ACEI/ARB相比其它抗高血压药物增加COVID-19不良临床结局的风险。
原文链接
http://journal.hep.com.cn/fmd/EN/10.1007/s11684-020-0800-y
自疫情开始以来，高血压和COVID-19之间的关系受到广泛的关注。多项回顾性病例分析的结果显示，高血压是COVID-19患者最常见的合并症，并且高血压病史也是COVID-19重症和死亡的危险因素。关于高血压导致COVID-19疾病加重的可能原因，有一种假说认为和抗高血压药物治疗有关：血管紧张素酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）是两类常用的抗高血压药物，通过调节肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS）进行血压调节；SARS-CoV-2的受体蛋白ACE2也是RAS系统的组成部分（见图1），此前有文献报道使用ACEI/ARB药物使ACE2表达增加，因此可能增加COVID-19的疾病严重程度。另一方面，ACE2本身具有一定的抗炎作用，推测对COVID-19疾病转归可能有保护作用，并且此前研究表明ARB类药物可以改善肺炎患者的预后，因此也有人建议将ARB类药物作为COVID-19的治疗手段之一。
因此，对于既往有高血压病史的COVID-19患者，是否需要停用ACEI/ARB类药物，或者换用其他类型抗高血压药物，是一个亟待解决的问题。虽然美国和欧洲心血管病学会在2020年3-4月都曾发布公告不建议患者盲目停药或换药，但尚无足够临床证据支持。
研究团队回顾性分析了2019年12月29日至2020年2月15日武汉市金银潭医院收治的702例COVID-19患者临床信息（在2月15日前出院或死亡），对其中101例既往有高血压病史、正在进行口服降压治疗的COVID-19患者进行回顾性分析。
在101例患者中，有40位接受ACEI/ARB治疗，其余61例患者的治疗方案中不包括ACEI/ARB（以CCB为主）。与非ACEI/ARB组患者相比，ACEI/ARB组患者在年龄、性别、合并症、实验室检查结果中均无明显差异。两组患者出现死亡（28% vs 34%，P=0.46）、转入ICU（20% vs 28%，P=0.37）、机械通气（18% vs 26%，P=0.31），以及ARDS（28% vs 36%，P=0.37）、急性肾损伤（13% vs 10%，P=0.93）等严重并发症的比例也都没有统计学差异。在校正了年龄和性别因素之后，研究者未发现长期使用ACEI/ARB改变COVID-19患者死亡、转入ICU和机械通气的风险（见下表）。
Note. The odds ratio (OR) and 95% confidence interval (CI) for treatment with ACEI/ARB vs. non-ACEI/ARB on severe outcomes of COVID-19 were estimated by logistic models. * Adjusted for age and gender.
Abbreviations: ICU, intensive care unit; IMV, invasive mechanical ventilation.
本研究基于疫情早期的数据，未发现长期ACEI/ARB用药会改变COVID-19患者临床结局。但是，ACEI/ARB组患者出现不良结局和严重并发症的比例在数值上均比非ACEI/ARB低，虽然两组的差距并没有统计学显著性（可能与研究纳入的患者数量有限有关）。
近期国内和国际有多项关于COVID-19疫情中ACEI/ARB用药的回顾性研究结果发表1-8。这些来自全球不同地区的不同设计的临床研究，均未发现长期ACEI/ARB用药增加COVID-19 的发病和不良结局的风险。虽然有待证据级别更高的随机对照临床试验证实，但综合这些回顾性研究的结果，基本可以得出结论：长期使用ACEI/ARB不增加高血压患者COVID-19患病和重症的风险。
目前仍有更多的问题我们还没有明确的答案：长期使用ACEI/ARB类药物是否对COVID-19的发病和疾病转归有保护作用？在COVID-19发病后，短期应用ACEI/ARB类药物是否有治疗作用？ACEI/ARB对于COVID-19的影响在高血压人群、合并其他基础疾病人群（如糖尿病、慢性心衰等）、一般人群中是否相同？ACEI、ARB两类药物分别对于COVID-19的影响是否相同？进一步，对于高血压患者而言，血压控制良好是否对于COVID-19的疾病转归有影响？这些问题都有待更多的回顾性研究、系统综述，以及正在进行中的随机对照临床试验回答。随着COVID-19研究的进一步深入，相信这些问题最终都能得到解答。
部分参考文献
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作者：Xu J#, Huang C#, Fan G#, Liu Z#, Shang L, Zhou F, Wang Y, Yu J, Yang L, Xie K, Huang Z, Huang L, Gu X, Li H, Zhang Y, Wang Y, Hayden F G, Horby P W, Cao B*, Wang C*. Use of angiotensin converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers in context of COVID-19 outbreak: a retrospective analysis. Front. Med., [online ahead of print] doi: 10.1007/s11684-020-0800-y
作者介绍
王辰
中国工程院院士，现任中国工程院副院长，中国医学科学院院长，北京协和医学院校长。中国医学科学院呼吸病学研究院院长，国家呼吸临床研究中心主任，中日医院呼吸中心主任。
曹彬
主任医师，教授，博士研究生导师，教育部长江学者特聘教授，国家杰出青年科学基金获得者。中日友好医院副院长，呼吸中心常务副主任，中国医学科学院呼吸病学研究院副院长。中华医学会呼吸病学分会候任主任委员，中华医学会呼吸病学分会感染学组副组长 等，享受国务院政府特殊津贴。国家发明专利1项。
黄朝林
武汉市金银潭医院/武汉市传染病医院胸外科主任医师，副院长，医学硕士 ，硕士研究生导师。从事外科专业工作近20年，长期研究结核病药物治疗及外科手术治疗，擅长胸部疾病（肺癌、肺结核、肺曲菌病、支气管扩张症、纵膈肿瘤等疾病）的外科治疗，对胸腔镜手术（胸部微创手术）治疗肺部疾病尤为擅长。
徐九洋
清华大学临床八年制医学博士在读，曾赴美国匹兹堡大学儿童医院进行两年访学（呼吸道病毒学），现在北京协和医院临床实习。
范国辉
中日友好医院 临床医学研究所 研究实习员 ；2016年毕业于协和医科大学流行病与卫生统计专业；以一作或并列一作发表SCI 文章6篇，累计影响因子18.5；主要研究方向：呼吸疾病流行病与卫生统计学。
刘智博
2015毕业于北京协和医学院，同年进入中日医院呼吸与危重症医学科工作，2017年12月加入PCCM专科培训。历任住院医师、RICU住院总医师、呼吸科住院总医师。