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什么是「慢阻肺」和「慢性支气管炎」？
慢阻肺的定义随着时间的迁移不断进行更新，各个学术团体关于慢阻肺的定义也不尽相同。这些定义的基本组成也存在某些差异，而这些差异影响慢阻肺的流行病学数据。慢性支气管炎的定义从上世纪50年代正式提出以来，半个多世纪来一直没有改变，成为经典。从定义上来说，这两者有所不同。
慢阻肺定义的不断更新
1995年，美国胸科协会（ATS）第一次提出慢阻肺的定义
定义中强调慢阻肺的特征是由于慢性支气管炎或肺气肿所引起的气流阻塞；通常气流阻塞是进行性的，可伴有气道的高反应状态，气流阻塞可能部分逆转。慢阻肺最常见原因为慢性支气管炎和肺气肿。在最初的定义中，就把慢阻肺和慢性支气管炎联系在一起。
2001年，GOLD指南提出慢阻肺定义
定义：慢阻肺是以不完全可逆的气流受限为特点。气流受限常呈进行性加重，并且多与肺部对有害颗粒或气体、主要是吸烟的异常炎症反应有关。在这个定义中，没有再强调肺气肿或慢性支气管炎。
2013年，GOLD指南更新慢阻肺定义
定义：慢阻肺是一种常见的可以预防和可以治疗的疾病，其特征是 持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加。急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。特别强调本定义不应用慢性支气管炎和肺气肿的术语，并且排除支气管哮喘（气流完全可逆）。
GOLD 2017 报告——慢阻肺新定义
GOLD 2017 报告和GOLD 2016 更新的定义也不完全一致，而2017年的定义中强调了「持续存在的呼吸系统症状」。
慢阻肺的最新定义 GOLD 2020 报告
定义：慢阻肺是一种异质性疾病/综合征，其特征是持续存在的呼吸系统症状和气流受限。原因是气道和/肺泡异常，通常与显著暴露于毒性颗粒或气体相关，以及与肺异常发育的宿主因素相关。严重的合并症可能影响发病率和死亡率。
2020年GOLD指南对慢阻肺的定义是崭新的，没有强调慢阻肺可以预防和可以治疗，强调了慢阻肺是一种综合征，与宿主因素相关，这很重要。我认为这个定义非常准确。
慢性支气管炎和肺气肿的定义
慢性支气管炎：是指除外慢性咳嗽的其它各种原因后，患者每年慢性咳嗽，咳痰三个月以上，并连续二年。
这个定义在上个世纪50年代提出，迄今为止没有改变，成为经典，说明是学术、医疗上公认的定义。2016年，世界上一本著名的呼吸医学教科书《Murray & Nadel's Textbook of Respiratory Medicine》（第6版, 2016年 751页）在慢性支气管炎定义后面标注：不伴有气流受限。说明这句话是目前慢性支气管炎定义的更新，也很重要。
肺气肿：远端气室到末端细支气管出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的纤维化。「破坏」是指呼吸性气室扩大且形态缺乏均匀一致，肺泡及其组成部分的正常形态被破坏和丧失。
肺气肿的定义和以前一样，没有改变。慢性支气管炎的定义属于临床范畴，而肺气肿的定义为病理解剖术语。
慢性支气管炎与慢阻肺的主要区别
慢性支气管炎是没有持续存在的气流受限；急性发作期可出现短期气流受限，缓解后消失。而慢阻肺是持续存在的气流受限。
临床上是否有持续存在的气流受限，是区别慢阻肺与慢性支气管炎的「试金石」、「分水岭」，肺功能检查是金标准，能判断是否存在持续存在的气流受限，也就是区别慢阻肺和慢性支气管炎的金标准。
慢性支气管炎与慢阻肺的病因相似
1、吸烟：吸烟能使支气管上皮纤毛变短，纤毛运动障碍，降低局部抵抗力，削弱肺泡吞噬细胞的吞噬、灭菌作用，支气管痉挛。
2、大气污染：PM 10 和PM 2.5与慢阻肺发生有关。
化学气体：氯、氧化氮、二氧化硫等，对支气管粘膜有刺激和细胞毒性作用。粉尘：二氧化硅、煤尘、棉屑刺激支气管粘膜。
3、生物燃料：柴草、木炭和动物粪便等。烟雾有害成分：碳氧化物、硫氧化物等。
4、呼吸道感染：病毒感染、肺炎球菌和流感嗜血杆菌，为慢阻肺急性加重的病原体。
5、过敏因素：细菌致敏可引起慢性支气管炎速发型和迟发型变态反应。
6、气道高反应性：支气管哮喘和气道高反应性是发展成慢阻肺的危险因素，气道高反应性与吸烟等因素相关。
7、肺的生长发育：肺脏的发育情况与个体的出生体重及儿童时期生活环境有关。
慢性支气管炎诊断
慢性支气管炎的诊断主要靠病史和症状，这是没有实验室检查的结果。在排除心、肺和其他疾患后，凡有慢性或反复的咳嗽、咳痰，每年发病至少持续3个月，并连续2年或2年以上者，即可确定患了慢性支气管炎。
诊断需要排除的具有咳嗽、咳痰症状的其他疾病有：肺结核、尘肺、肺脓肿、心脏病、心功能不全、支气管扩张、支气管哮喘、慢性鼻咽疾患等。看起来诊断慢性支气管炎简单，实际上比较复杂，要排除很多疾病才能诊断。
慢阻肺的临床表现比慢性支气管炎明显，全身系统症状严重
左侧为慢阻肺患者典型的肺部表现。慢阻肺是一种系统性炎症疾病，因此许多慢阻肺患者还会出现与系统性炎症相关的临床症状，如营养不良、体重减轻、肌肉萎缩及无力。
体重下降是死亡率增加的预测因子，且独立于肺功能丧失（即无论肺功能好坏，体重下降均可预测死亡率）。低氧血症，即动脉血的氧含量下降，将限制氧传递到组织并引起系统性改变。其他器官及系统也有可能被慢阻肺影响，包括心血管系统（动脉粥样硬化风险增加），神经系统（抑郁）以及骨骼系统。既往研究反复证实，慢阻肺患者生活质量严重下降，且许多患者均因为疾病死亡。
在一项对14项研究的系统性回顾中，Gan等报道了慢阻肺、肺功能及不同系统性炎症指标之间的相关性（如CRP、IL-6和TNF-α）。研究发现，肺功能下降与炎症标志物水平的升高相关。
明确体重下降与骨骼肌功能丧失为慢阻肺的系统影响，即强调了营养支持的重要性，且营养支持常需与体育锻炼手段联合，以改善这些患者的生活质量。
导致慢阻肺气流受限和临床表现的病因学、病理生物学和病理学
考虑慢阻肺诊断的主要关键线索
40岁以上患者中出现以下指征，需考虑慢阻肺，并进行肺功能检查。以下指征并不能单独用于诊断慢阻肺，但同时符合多项指征时，患者为慢阻肺的可能性会明显增加。慢阻肺诊断必须进行肺功能检查。
慢阻肺患者出现的临床症状与病理生理有关
正常人的肺泡排空
上图显示为正常人的肺泡排空，小气道通畅，气道内没有狭窄，无增生组织，肺泡弹性良好，气流能很通畅地排出。
慢阻肺患者的肺泡排空
慢阻肺患者中，由于肺泡弹性的丧失、支持组织的破坏和小气道狭窄等，气流发生受限。
正常人呼吸
上图为正常人的吸气和呼气循环。胸廓运动良好，在呼气时把气体排出，吸气时把气体从外界吸入。
慢阻肺患者呼吸
慢阻肺患者呼吸时气流受限，导致气体陷闭。
慢阻肺的自然病程和早期诊断
慢阻肺是一种「沉默」的气道疾病，发病早期常无明显临床症状，已可能有肺部过度充气的存在。随着疾病进展，出现严重肺部过度充气后才出现明显的临床症状，常丧失早期诊断的机会。肺组织活检研究发现，年轻、无症状吸烟者的小气道就存在炎性改变，无症状吸烟者及GOLD Ⅰ期能观察到增厚的气道壁炎症呈进行性增加，HRCT可发现气道改变。
现在提出了早期慢阻肺（EARLY COPD）的概念
早期慢阻肺的功能性定义和活动度
早期慢阻肺的功能性定义和活动度还分为轻度慢阻肺、早期慢阻肺、早期慢阻肺伴有低疾病活动度和早期慢阻肺伴有高疾病活动度。上图所示的表格比较复杂，我们要抓住几个要点，首先，诊断标准为FEV1/FVC＜0.70（or ＜LLN），轻度慢阻肺患者的年龄一般在50岁以下；早期慢阻肺中，吸烟史＞10包年，轻度慢阻肺患者和早期慢阻肺患者无频繁发作；早期慢阻肺伴有低疾病活动度的弥散功能≥80%；而早期慢阻肺伴有高疾病活动度有明显的急性加重，每年超过2次，弥散功能＜80%。
早期慢阻肺的危险因素
现在我们谈起慢阻肺，不再说仅仅是成年人或老年人的疾病，发现慢阻肺与儿童时期存在关联。现在对早期慢阻肺的认识已经扩大到出生以前、围产期、儿童期和早年生活，这些时期也会受到危险因素的影响，比如孕妇吸烟、慢阻肺家族史、遗传因素、接触污染、出生时肺功能低下和/或出生时ARDS、二手烟暴露等，都是早期慢阻肺的危险因素。所以提醒大家要注意这方面的内容，我们总说慢阻肺与婴幼儿无关，实际上存在千丝万缕的关系。俗话说「从小看到大」，慢阻肺也是如此。
慢阻肺人生（COPD危险因素）
这张「慢阻肺人生」图片就像迷宫一样，但我们可以很清楚地看到，从妊娠期开始，胎儿接触危险因素，比如母亲吸烟、不合理用药等，到儿童时期，再到成人，最后从成人到老年的这些过程中都会接触到慢阻肺的危险因素，包括支气管疾病，肺气肿，支气管炎。
之前一位国外学者讲到早期慢阻肺时，画了一个胎儿在子宫里，指出慢阻肺与基因、出生时期的危险因素以及生存环境有关。因此，我们应该从妊娠期开始就要关注慢阻肺，不要局限于吸烟、生活污染、有害接触史等这些危险因素，早期的危险因素也很重要。
慢阻肺的诊断
慢阻肺诊断：根据临床评估，危险因素接触史，体征及肺功能检查等综合分析确定。
> 存在持续存在的气流受限是诊断慢阻肺的必备条件
> 肺功能检查是诊断慢阻肺的金标准
> 应用支气管扩张剂后FEV1/FVC%<70%可确定为持续存在的气流受限
慢阻肺诊断方面的更新
危险因素中增加了宿主因素，由此可见重要性，肺功能检测用于明确诊断。
慢阻肺发生和发展的宿主因素包括基因因素、年龄和性别、肺脏生长和发育、社会经济地位、哮喘和气道高反应性等、慢性支气管炎、复发性下呼吸道感染、宿主因素增加慢阻肺可能性及急性加重风险。
慢阻肺在临床上可分为两种典型的类型
现在慢阻肺在临床上分为支气管炎型和肺气肿型，这就强调了慢阻肺和支气管炎的关系。
1、支气管炎型（或紫绀臃肿型，BB型）
*支气管病变较重，粘膜肿胀，粘液腺增生，肺气肿病变较轻。
*有多年吸烟史及慢性咳嗽、咳痰史。
*体检：肥胖、紫绀、颈静脉怒张、下肢浮肿，双肺底可闻及罗音。
*胸相：肺充血，肺纹理增粗，无明显的肺气肿症。
*肺功能：通气功能明显损害，气体分布不均匀，功能残气及肺总量增加，弥散功能正常。
*PaO2降低，PaCO2增加，红细胞压积增高，易发生呼吸衰竭和/或右心衰竭。
2、肺气肿型（或粉喘型，PP型）
*肺气肿较为严重，多见于老年，体格消瘦，呼吸困难明显，通常无紫绀。
*患者常常采取特殊的体位，如两肩高耸、双臂扶床、呼气时两颊鼓起和缩唇。
*X 线胸片：双肺透明度增加。
*肺功能：通气功能虽有损害，但不如BB型严重，残气占肺总量的比值增大，肺泡通气量正常甚至过度通气。
*PaO2降低不明显，PaCO2正常或降低。
慢性支气管炎与慢阻肺的异同
简单分析一下慢性支气管炎和慢阻肺的异同。首先在定义上完全不同，慢性支气管炎的定义50多年来没有改变，而慢阻肺的定义在不断修改，刚才讲到了现在的最新定义。慢性支气管炎不存在气流受限，慢阻肺持续存在。病因、咳嗽、咳痰都相似，慢性支气管炎是慢阻肺的宿主因素。慢性支气管炎通常不存在全身表现、肺气肿、肺动脉高压和肺心病、低氧血症，而严重慢阻肺患者常常伴有。慢阻肺的严重程度高于慢性支气管炎，通俗一点讲：慢阻肺是慢性支气管炎的高级阶段。
专家介绍
蔡柏蔷
教授，现任中国协和医科大学北京协和医院呼吸内科教授，主任医师，博士研究生导师。曾任北京协和医院呼吸内科副主任、主任，中华医学会呼吸病分会慢阻肺学组副组长。中国医学科学院学报编委，基础与临床杂志编委。
本文由《呼吸界》编辑 大奔 整理，感谢蔡柏蔷教授的审阅修改！