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引言
支气管哮喘（简称哮喘）是儿童最常见的慢性呼吸道疾病，第三次中国城市儿童哮喘流行病学调查显示[1]，我国主要城市14岁以下儿童哮喘累积患病率已达3.02%，诊断率为68.8%，吸入激素治疗率为58.7%。虽然诊断率和治疗率大大优于成人数据[2]，但儿童哮喘的控制水平仍然低于亚太其他国家和地区，约15%患儿有中度至重度持续性哮喘症状[3]。究其原因，很大程度上与儿童哮喘控制治疗不规范有关[4]。
1、哮喘患儿起始充分治疗的必要性
初始治疗不充分和长期治疗疗程不足是导致哮喘患儿控制不佳的主要因素 [5,6]。药物治疗不充分严重可导致死亡，也是导致患儿死亡的首要原因[7]，见图1。此外，我国哮喘患儿与青少年急性发作风险高，1年内哮喘发作1~5次的患儿比例高达88%，而哮喘急性发作也是增加哮喘相关死亡风险的重要因素[5]。频繁的急性加重还会导致患儿成年后肺功能损害[8]。
图1：因哮喘死亡的儿童及青少年患者比例
随着年龄增加，哮喘治疗失败的风险也一同增加[9]，所以哮喘患儿应尽早开始充分抗炎治疗[10]。中外指南均推荐ICS/LABA作为6岁以上儿童和青少年的哮喘优选长期治疗方案[5,10]，见图2和3。
图2：《儿童支气管哮喘诊断与防治指南（2016年版）》中对6岁及以上儿童哮喘长期治疗方案的推荐
图3：Gina对12岁以上青少年分级治疗方案的推荐
与此同时，《儿童支气管哮喘诊断与防治指南（2016年版）》[10]还推荐，哮喘患儿治疗应适级（强化）治疗，以尽快降低气道炎症、控制症状，提高患儿对治疗的信心和依从性。6岁及以上哮喘患儿长期治疗方案分为5级，ICS/LABA联合治疗是该年龄段儿童哮喘强化治疗或初始治疗控制不佳时的优选升级方案。研究显示，ICS/LABA联合治疗较单用ICS可显著改善哮喘患儿肺功能[11]，见图4。
图4：ICS/LABA联合治疗较单用ICS显著改善哮喘患儿肺功能
2、哮喘患儿维持期治疗方案如何调整
由于哮喘的本质是气道慢性炎症，即使哮喘症状控制时，慢性气道炎症依然存在，哮喘控制应坚持长期、持续的规范化和个体化治疗。GINA强调[5]，哮喘初始治疗应至少持续3个月，以确定达到良好哮喘控制，对于严重和慢性哮喘患者治疗时间可能需要更长时间，且患者都需要根据哮喘控制现状的变化，持续不断的调整治疗方案。ICS是哮喘治疗的一线药物，由于仅使用SABA治疗会增加哮喘急性发作风险，且停用ICS可能导致哮喘失控、急性加重风险增加、哮喘症状评分增加以及肺功能下降[12,13]，故不建议成青少年完全停用ICS。《儿童支气管哮喘规范化诊治建议（2020年版）》[14] 也明确指出，症状良好控制3个月以上才可考虑降级治疗，选择合适的时机降阶梯，避免呼吸道感染、旅游（环境变化）、开学以及季节变化等诸多不利因素的影响，6岁及以上患儿维持良好控制半年以上，才可以尝试停用长期控制治疗药物。儿童哮喘控制治疗和调整建议，见表1。
表1：6岁及以上儿童哮喘控制治疗的调整建议
3、哮喘患儿如何提高长期治疗依从性
用药依从性差是影响哮喘患儿病情控制的重要因素之一，约一半哮喘患儿在治疗过程中未遵循医嘱坚持使用控制药物。主要是因为对于长期激素使用的安全性存在顾虑[15]。《儿童支气管哮喘规范化诊治建议（2020年版）》[14] 指出，有意背离医嘱的原因可能包括对治疗方案的不认可、对治疗中发生不良反应的担忧等，需通过改变患儿及家长认知，来提高治疗的依从性。研究提示，ICS（布地奈德）长期治疗的安全性良好，不影响骨密度，不增加骨折发生率[16]，不影响患儿成年终身高[17]，联合LABA治疗安全性良好[18]。
总结
基于我国哮喘患儿控制水平较差的现状，应该起始充分ICS治疗，并坚持长期、持续使用，初始治疗至少持续3个月，症状控制良好且肺功能稳定可考虑降级治疗，但不应停药。ICS联合LABA治疗方案，有效安全，可作为哮喘患儿长期治疗的选择。
参考文献
1. 全国儿科哮喘协作组. 中华儿科杂志,2013,51(10):729-735.
2. Huang K, et al. Lancet. 2019;394(10196):407-418.
3. Wong GW, et al. Allergy. 2013;68(4):524-30.
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5. GINA 2021
6. 刘丽,等. 中国妇幼保健,2010,25(17):2359-2361.
7. Bergström SE, et al. Respir Med. 2008;102(9):1335-41.
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13. Rank MA, et al. J Allergy Clin Immunol. 2013;131(3):724-9.
14. 中华儿科杂志编辑委员会. 中华儿科杂志,2020,58(9):708-717.
15. 黄群仙等.中国现代医生. 2014;52(4):114-116.
16. Szefler S, et al. N Engl J Med. 2000;343:1054-63
17. Agertoft L, et al. N Engl J Med. 2000 Oct 12;343(15)1064-9
18. Tal A, et al. Pediatric pulmonology. 2002;34(5):342-50.
作者简介
符州
教授；重庆医科大学附属儿童医院；二级教授、主任医师、博士研究生导师；国务院政府特殊津贴专家；第五届中国儿科医师奖获得者；英国伦敦大学访问学者；重庆英才计划创新领军人才；国家临床重点专科（儿科呼吸）学科带头人；研究领域为小儿呼吸感染性疾病、小儿喘息性疾病及哮喘发病机理和防治研究；干细胞技术治疗儿童难治性肺疾病临床研究等，居国内先进水平。
现任中华医学会儿科学分会委员；中华医学会儿科学分会呼吸学组副组长；中国医师协会儿科医师分会委员；重庆市妇幼卫生学会副会长；重庆市医学会儿科分会前任主任委员；中华医学会儿科分会呼吸学组合理用药协作组组长；中国医药教育协会儿科专委会常务委员；中国中药协会儿童健康与药物研究专委会常委兼呼吸学组副组长；中国实用儿科杂志，中华实用儿科临床杂志，中国当代儿科杂志，临床儿科杂志，重庆医学等杂志编委。
公开发表论文200余篇，其中CSCD核心刊物收录文章70余篇，SCI收录40余篇，参编著作10部，获省部级以上科研项目9项，其中国家自然科学基金5项，国家863项目子课题1项。作为博士生导师共招收并培养研究生100余名，其中博士研究生40余名。