重症肺炎分为社区获得性重症肺炎SCAP和医院获得性重症肺炎SHAP。重症肺炎的发病率较高、死亡率明显增高，是临床关注的重点；而重症肺炎的病原学诊断非常困难，是临床的热点也是临床的难点。由中日友好医院鲁炳怀教授做主持，由青岛市立医院刘学东教授讲授《重症肺炎的病原学诊断》，并请温州医科大学附属第六医院黄金伟教授精彩点评，我们一起来学习重症肺炎的相关知识。

一、重症肺炎的概述

重症肺炎是由肺组织（细支气管、肺泡、间质）炎症发展到一定疾病阶段恶化加重形成，常引起器官功能障碍，甚至危及生命。

我国重症肺炎的诊断标准是符合下列1项主要标准或符合3项及以上次要标准者可诊断。主要标准包括两条：1、需要气管插管行机械通气治疗；2、脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。次要标准包括六条: 1、呼吸频率≥30次／分；2、氧合指数≤250mmHg；3、多肺叶浸润；4、意识障碍和(或)定向障碍；5、血尿素氮≥7.14mmol/L；6、收缩压＜90mmHg，需要积极的液体复苏。2007年与2019年美国IDSA/ATS制订的重症肺炎判定标准一致，在次要标准中比我国标准多三条，包括白细胞减少症(WBC<4×10^9/L)；血小板减少症(PLT<100×10^9/L)；体温降低(中心体温<36 ℃)。

依据《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）》，常用的CAP评分系统如下：

去年年底以来我们都非常关注的新冠肺炎，第八版「新冠肺炎重型」符合下列四条之一：1、出现气促，RR≥30 次/分；2、静息状态下，吸空气时指氧饱和度≤93%；3、动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）≤300mmHg ；高海拔（海拔超过1000米）地区应根据以下公式对PaO2/FiO2 进行校正:PaO2/FiO2 ×[760/大气压(mmHg)]。4、临床症状进行性加重，肺部影像学显示24～48小时内病灶明显进展超过50%。

二、重症肺炎的流行病学资料

中国住院CAP患者30天病死率4.2%，评估重症CAP病死率超过50%（依据CURB-65评分）。

有回顾性研究表明重症肺炎的发生率为10%-22%，在入住ICU的患者中，44%至83%的患者在入院时需要机械通气，高达50%的患者伴有感染性休克。死亡率很高，从11%到56%不等。金黄色葡萄球菌肺炎在流感感染后很常见，而铜绿假单胞菌感染在以前接触过抗菌剂、患有结构性肺部疾病或长期使用皮质类固醇治疗的患者中更为普遍。非典型病原体，如肺炎支原体和衣原体，在重症CAP患者中较少分离；呼吸道病毒感染，特别是甲型流感，可引致严重肺炎，并伴有或不伴有继发性细菌性肺炎。

根据流行病学资料，新冠肺炎合并细菌感染的比例为7%-8%，流感合并细菌感染的比例为20%-30%。

三、重症肺炎病原学诊断方法

重症肺炎常见的病原学诊断方法有：

1、痰涂片、痰培养

痰涂片可根据病原体类型选择不同染色方法：

无论是痰涂片还是痰培养都特别要注意痰标本的标准采集，否则做的结果不准确，影响临床思维。

2、血培养

我国的血培养标本的采集率不够，临床要注意尽量在抗菌药物治疗前采集血培养，以正在畏寒、寒颤前0.5h为佳或停用抗菌药物24h后。每例患者采血2次/d，间隔0.5～1.0 h；必要时次日再做血培养2次。采血后应立即送检（最好2h之内），室温下保存标本。血培养出现阳性结果即考虑有临床意义（要除外污染）。分享一例血培养为CA-MRSA的重症肺炎病例。

3、肺泡灌洗液—NGS检测（宏基因检测）

2019年，首都医科大学童朝晖教授团队研究表明mNGS检查与培养法比较，mNGS诊断的敏感性为88.89%，特异性为74.07%，两种方法的符合率为77.78%。与涂片法和PCR比较，mNGS诊断的敏感性为77.78%，特异性为70.00%。

4、Realtime PCR技术

Realtime PCR技术灵敏而且用途广泛，可用于检测样本中的核酸（包括RNA和DNA）。但要注意假阴性问题。

5、质谱仪检测

质谱仪主要用于微生物鉴定、菌种分型、耐药性分析。其原理是用激光照射病原微生物与基质形成的共结晶薄膜，基质从激光中吸收能量传递给微生物的蛋白质，在电离过程中将质子转移到蛋白质的过程。适用于细菌、酵母菌和丝状真菌等微生物蛋白质的测定。

6、抗原检测

优点是特异性高，但敏感性偏低。推荐CURB一65评分2分以上肺炎均需进行肺炎链球菌尿抗原检测，3～5分患者均需进行军团菌尿抗原检测。推荐所有重症肺炎患者需要检测军团菌尿抗原。

抗原检测可直接鉴定流感病毒、RSV、A组溶血性链球菌、肺炎球菌、曲霉、隐球菌、念珠菌、CMV。免疫层析用于检测军团菌，酶联免疫吸附法用于检测腺病毒，酶抗体法用于检测尿样中军团菌抗原。

7、血清学抗体检测

适用于回顾性诊断，不适合早期诊断。可用于检测血清中各种病毒、衣原体、肺炎支原体、军团菌、曲霉等病原体的特异性抗体。

小结

重症肺炎进行病原学的明确诊断非常重要。其病原菌除了耐药菌，不可忽略肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等常见病原菌。

目前传统和高端的病原学检测方法各有利弊，且疑难重症感染的病例与日俱增，应结合患者的病情、可能的病原体、自身的检测水平等综合评估，选择适合的检测手段，进而目标治疗，避免滥用抗生素！

讲者：刘学东 教授 青岛市立医院；主持：鲁炳怀 教授 中日友好医院；嘉宾：黄金伟 教授 温州医科大学附属第六医院；编辑：朱聪智 副主任检验师 中国医科大学附属盛京医院大连医院；审校：魏风芹、张秋莹

本文转载自订阅号「京港感染论坛」（ID：PIDMIC）

原链接戳：【直播精选】重症肺炎的病原学诊断

本文完

排版：Jerry