引言

患者三次因受凉后出现咳嗽、咳痰，进而发热，看似病因清楚，但诊断过程中发现这种“发热待查”并不简单。如何抽丝剥茧、不断追踪，最终明确诊断？哪些诊断和鉴别诊断思路是关键环节？

两年前受凉后咳嗽、咳痰，对症处理后缓解，是真找对“因”了吗？……三次受凉，相似的症状和发热，检查中发现了什么？

卷宗1：基本资料：男性患者，53岁，“反复咳嗽、咳痰伴发热2年”于2019年3月27日入住福建省立医院。

讲述者：翁丽

这位患者在入院前2年一次受凉后出现阵发性咳嗽，咳中量黄白粘样痰，尚易于咳出，伴发热，体温最高39.5℃，当时就诊于居住地的卫生院，予输液处理（具体不详），体温恢复正常，咳嗽、咳痰症状缓解。之后的1年间，患者反复咳嗽、咳痰，于当地诊所对症处理后，症状得到缓解。但1年前，再次因受凉后出现了阵发性咳嗽，伴发热，体温最高39.6℃，就诊当地医院。

当地医院查血常规示：WBC 40.27×10^9/L，LYM 5.4%，肺部CT可见左侧上肺斑片影，双下肺可见弥漫斑片影、实变影，考虑感染性病变，予抗感染、平喘、止咳化痰处理，体温恢复正常，咳嗽、咳痰缓解。复查胸部CT：双肺多发病灶较前吸收，右上肺叶病灶增多。未重视，未诊治。期间咳嗽、咳痰反复发作，多次就诊当地诊所对症治疗。

此次入院前4月，也就是51天前，分别再次出现咳嗽、咳痰伴发热，诱因、程度、性质同前，就诊于当地医院，抗感染治疗后病情好转，但症状反复。23天前就诊于福建省某三甲医院，查血常规示：WBC 11.20×109/LL，NE 80.2%，查肺部CT可见双下肺支气管扩张，散在斑片影，与前片对比，可见新增病灶。支气管镜检查示：“右上叶后段 TBLB，见少量破碎粘膜上皮及肺组织，部分肺泡萎陷，纤维组织增生伴少量淋巴细胞浸润”，予“头孢替安”抗感染、“多索茶碱”平喘，症状缓解。入院前6天再发咳嗽、咳痰伴发热，体温最高39.5℃。现为进一步诊治，门诊拟“双侧支气管扩张伴感染”收入院。

患者1年前曾于外院诊断“乙肝表面抗原携带者”，未治疗，未监测乙肝病毒相关指标。否认糖尿病，否认长期服用药物史。患者吸烟20年，平均30支/日，已戒烟10年。自述婚育史、家族史无特殊。

入院查体和辅助检查情况详见第二份卷宗：

卷宗2

入院查体：

T 37.5℃，P 89次/分，R 20次/分，BP 124/65mmHg。SPO2 95%(FIO2 21%)。桶状胸、肋间隙增宽。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及干湿啰音，未闻及干啰音及胸膜摩擦音，心脏、腹部查体未见明显异常。双下肢无水肿。

辅助检查：

血常规（2019.03.27）：WBC 13.3×109/L，N 85.2%，Hb 133g/L，PLT 267×109/L。

降钙素原（PCT）0.36ng/ml，CRP 140 mg/L，血沉 50mm/h。

肝肾功能电解质: 白蛋白 33g/L， 总胆红素 5.7umol/l， ALT 15U/L， AST 24U/L，肌酐 74mmol/L，钾 3.7mmol/L，钠 137mmol/L。

糖化血红蛋白：6.1%

血总IgE 81.4IU/ml

自身免疫全套：抗核抗体 1:100阳性（+），颗粒型 阳性（+），PR3-ANCA、MPO-ANCA、抗肾小球基底膜抗体：阴性

GM试验、真菌D-葡聚糖检测：阴性

肿瘤标志物：CA199 268.6U/ml（标准值＜27U/ml），鳞状细胞癌相关抗原 5.91ng/ml（标准值＜2.7ng/ml），CA125 107.7U/ml（标准值＜35U/ml），NSE、CYFRA21-1、胃泌素释放肽前体、血CEA、血AFP：阴性。

心电图：1、窦性心律。2、V1、V2导联呈Brugada波样改变。

肺功能：1、重度阻塞性通气功能障碍。2、支气管舒张试验阴性（吸入万托林400ug，FEV1上升5.5%，绝对值上升90ml，舒张后FEV1占预计值51.2%，FEV1/FVC比率为50.63%）。

呼出气一氧化氮FENO试验：阴性（呼气NO浓度均值：19ppb，非嗜酸性气道炎症）。

图1-4：我院胸部CT平扫（2019.03.28）示：1、双肺部分支气管扩张伴局部粘液栓，双肺散在炎症。2、双肺气肿并局部肺大泡征（左上肺显著，较大者约3.0*2.4cm）。

流感嗜血杆菌、MRSA、肺诺卡菌病，患者的真正致病菌是什么？……获得结果后立即改变治疗方案，患者病情好转，治疗12天后出院

讲述者：李鸿茹

患者为中老年男性，慢性病程急性加重，反复咳嗽、咳痰伴发热，抗生素治疗有效，但病情反复，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及干湿性啰音，入院后查血常规、血沉、降钙素原升高，多次复查胸部CT提示支气管扩张伴感染，故“双肺支气管扩张伴感染”可诊断。

患者反复发热原因到底是什么呢？会不会是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）呢？首先，患者入院时病因尚不明确，需考虑以下感染性病变：① 非结核分枝杆菌感染：患者慢性病程，反复发作，表现为咳嗽、咳痰、发热，胸部CT示双侧支气管扩张伴感染，抗感染治疗后病情曾一度好转但仍反复发作，需考虑该病可能；② 铜绿假单胞菌感染：患者支气管扩张基础，近期反复住院，近一年使用抗生素＞4次，需考虑合并铜绿假单胞菌感染可能；③ 肺结核：患者慢性咳嗽、咳痰、发热病史，阅胸部CT示部分树芽征，但病灶位于双下肺基底段居多，非结核好发部位，且咯血、盗汗等全身中毒症状，非抗结核治疗体温可降至正常，因此肺结核可能性小。

结合患者反复感染及使用抗生素病史，需考虑耐药铜绿假单胞菌感染可能，故予“舒普深联合可乐必妥”抗感染。患者双联抗感染后仍发热，体温最高39.5℃。病原学尚不明确，于2019年3月29日行支气管镜检查，镜下见气管及双侧支气管中量白色粘稠分泌物附着管壁，清除后见气管膜部全程及双侧主支气管粘膜白斑附着，留取支气管肺泡灌洗液及支气管分泌物送病原学检查。

3月27日至3月31日，予“舒普深+可乐必妥”双联抗感染5天后，仍有高热，最高体温39.8℃，复查血常规示（2019.03.30）：WBC 29.4×10^9/L，N 90.9%，Hb 114g/L，PLT 252×10^9/L，PCT 0.51ng/ml，炎症指标较前升高，以白细胞升高为甚，痰涂片、支气管分泌物涂片、肺泡灌洗液检出革兰阳性菌。3月31日，痰培养：流感嗜血杆菌，菌落计数2+。药敏：复方新诺明耐药，氨苄青霉素、阿莫西林/棒酸、氯霉素、头孢克罗、头孢噻肟、头孢呋辛、氧氟沙星（氟哌酸）、利福平（1.0ug/ml）、四环素敏感。

思考题：患者的真正致病菌到底是什么？会是流感嗜血杆菌吗？会是MRSA吗？会是肺诺卡菌病吗？

此时需考虑会不会是流感嗜血杆菌。支气管扩张症患者急性加重，一般是由定制菌群引起，60%-80%的稳定期支气管扩张症患者存在潜在致病菌的定植，最常分离出的细菌为流感嗜血杆菌和铜绿假单胞菌。

患者痰培养出流感嗜血杆菌，那么，该菌为定植菌？致病菌？如果是致病菌，药敏提示该菌对于头孢克罗、头孢噻肟、头孢呋辛等头孢类药物是敏感的，入院后经验性使用头孢哌酮舒巴坦钠抗感染，但为什么仍反复发热？炎症指标进一步升高呢？

会不会是MRSA？患者有长期反复住院、近期住院、近期使用抗菌素药物，有MRSA感染的危险因素，痰涂片、支气管分泌物涂片、肺泡灌洗液检出革兰阳性菌，白细胞计数明显升高，需考虑合并该菌感染可能。

会是肺诺卡菌病吗？患者慢性病程，但无免疫抑制基础，胸部CT未见明显脓肿、结节形成，因此，这时考虑该病的可能性较小。

2019年3月31日，停用“可乐必妥”，调整抗生素治疗方案，予“斯沃+舒普深”。第二天开始，患者体温就下降至正常。但这时我们还要思考，真的是MRSA感染吗？接下来的检测结果颇为意外。2019年3月31日下午，省立医院细菌室口头回报：BALF及支气管分泌物培养均提示类巴西诺卡菌，提示“肺诺卡菌病”可能。

结合患者反复咳嗽、咳痰伴发热2年，胸部CT提示双肺支气管扩张伴感染，反复感染但全身中毒症状不明显，且肺泡灌洗液及支气管镜下吸取的分泌物同时培养出“诺卡菌”，“肺诺卡菌病”可诊断。“复方新诺明”是诺卡菌的一线用药，故立即调整抗生素治疗方案，予“复方新诺明+斯沃+舒普深”抗感染。

肺诺卡菌病预后与患者的基础疾病、治疗及时与否以及有无全身播散息息相关，因此及早发现与诊治是重中之重

讲述者：许能銮

2019年4月1日，患者体温恢复正常，咳嗽、咳痰较前缓解；4月3日，BALF培养：类巴西诺卡菌2+，支气管分泌物培养：类巴西诺卡菌1+。

图5-7：胸部CT平扫（2019.04.08）示：1、双肺多发支气管扩张伴局部粘液栓，双肺散在多发炎症，双下肺病变较前吸收，余肺病变较前进展。2、双肺气肿征并多发肺大泡征（左上肺显著，较大者约3.0*2.4cm）。

2019年4月4日，复查血常规：WBC 9.5×10^9/L，N 71.2%，Hb 123g/L，PLT 584×10^9/L。PCT 0.49ng/ml，CRP 17.2 mg/L。炎症指标明显下降，肝肾功未见明显异常。胸部CT平扫（图5-7）：1、双肺多发支气管扩张伴局部粘液栓，双肺散在多发炎症，双下肺病变较前吸收，余肺病变较前进展。结合患者症状、体征、检查结果，考虑肺部感染好转。2019年4月9日，停用“斯沃”，予“复方新诺明+舒普深”抗感染。

图8-9：胸部CT平扫（2019.07.16）示：1、双肺散在多发炎症，较前稍吸收，双肺多发支气管扩张伴少许粘液栓。2、双肺气肿征并多发肺大泡征。

患者病情好转，复方新诺明抗感染12天后出院，规律服用“复方新诺明 480mg q8h+阿莫西林克拉维酸（7:1）1g bid”6个月，未再诉不适。2019年7月16日，患者复查胸部CT平扫（图8-9）：1、双肺散在多发炎症，较前稍吸收，双肺多发支气管扩张伴少许粘液栓。2、双肺气肿征并多发肺大泡征。

患者最终诊断为：1、肺诺卡菌病；2、双肺支气管扩张伴感；3、慢性阻塞性肺疾病；4、乙肝表面抗原携带者。

总结

患者老年男性，慢性病程急性加重，反复咳嗽、咳痰伴发热，抗生素治疗有效，但病情反复，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及干湿性啰音，多次复查胸部CT提示支气管扩张伴感染，故“双肺支气管扩张伴感染”可诊断。患者既往吸烟20余年，反复咳嗽、咳痰2年，查体可见桶状胸、肋间隙增宽，胸部CT提示双侧肺气肿、肺大泡，肺功能检查提示重度阻塞性通气功能障碍、支气管舒张试验阴性，故“慢性阻塞性肺疾病”可诊断。 

该患者有呼吸道基础疾病（慢性阻塞性肺疾病、双肺支气管扩张伴感染），反复出现咳嗽、咳痰、发热，查体双肺呼吸音粗，双下肺可闻及干湿性啰音，多次复查血象、炎症指标升高，胸部CT提示双肺斑片影、支气管扩张，肺泡灌洗液及支气管分泌物培养均培养出类巴西诺卡菌，结合患者病史、症状、体征、影像学、病原学检查，“肺诺卡菌病”诊断明确，患者予“复方新诺明+斯沃+舒普深”抗感染后，体温降至正常，咳嗽、咳痰较前好转。出院后规律服用“复方新诺明+阿莫西林克拉维酸”6个月，病情好转，未再复发。

本期点评

诺卡氏菌属是一类需氧放线菌，革兰氏染色阳性，抗酸染色阳性，广泛分布于灰尘、土壤、水和植物物质中。引起人类疾病主要为星形诺卡菌和巴西诺卡菌。 

肺诺卡菌病（PN）是由诺卡菌引起的一急性、亚急性或慢性化脓性或肉芽肿性肺部感染，常表现为慢性。PN是一种罕见的机会性感染，虽然诺卡氏菌感染可发生在健康人群中，但主要影响免疫功能低下的患者（因恶性肿瘤、艾滋病、糖尿病或长期应用皮质激素、免疫抑制及广谱抗生素等导致细胞免疫功能受损的患者）。存在慢性呼吸系统疾病（如慢性阻塞性肺病、支气管扩张或过敏性支气管肺曲霉菌病)，或长期使用糖皮质激素（在诺卡菌病发生之前，每天至少服用10mg 的强的松龙(或等效强的松龙)超过1个月）是肺诺卡菌病的危险因素。因此对免疫抑制并且有呼吸道基础疾病的患者，如果出现无法确诊的肺部结节、肺部脓肿或是疑似肺癌，应考虑肺诺卡菌病的可能。

本例患者无免疫抑制基础，但有慢性阻塞性肺疾病伴有支气管扩张，很容易误诊为铜绿假单胞菌感染或合并非结核分枝杆菌感染，但临床经过多次抗菌素治疗好转后多次反复，需要警惕诺卡菌可能，本例患者经过病原检测结果得以明确诺卡菌感染，从而得到足疗程有效治疗，取得较好的治疗效果。

PN临床表现无特异性。全身症状有发热，疲乏无力，厌食等。呼吸道症状有咳嗽、咳黄脓痰、胸痛，气急，咯血等。胸壁有时可见瘘管。不治疗或治疗延误则转成慢性，出现类似肺结核病的慢性感染的相应表现。

PN影像学特点也缺乏特异性。常见胸部X线或CT影像包括肺实变、结节和肿块，经常有脓肿和空洞形成，偶见厚壁空洞。病变分布以两下叶多见，亦可呈粟粒样或弥漫性间质性浸润，极少钙化和纤维化，约1/3患者并发脓胸。因此，对于有这些危险因素和影像学表现的患者，需怀疑有 PN。

目前病原学检查是诊断PN金标准。对 PN 的诊断需要从呼吸道样本中分离出诺卡氏菌，包括痰、支气管肺泡灌洗和经皮肺穿刺活检。

对于肺诺卡菌病，尚未确定最合适的治疗药物、给药途径、剂量和治疗持续时间。多年来，磺胺类药物一直是治疗诺卡菌病的首选药物。然而，不同的种类有不同的抗菌素耐药谱。因此，对于播散性诺卡菌病（感染出现在两个非邻近的器官或在中枢神经系统）或重度诺卡菌病患者，建议首次联合使用两种或两种以上药物，包括阿米卡星、头孢曲松、碳青霉烯、米诺环素、利奈唑胺、莫西沙星、左氧氟沙星、复方三唑、丁胺卡那霉素等。PN治疗疗程长，对于免疫功能正常患者，疗程至少3-6个月。免疫功能低下患者，或存在中枢神经系统或播散型感染患者疗程酌情延长至6-12个月。

肺诺卡菌病预后与患者的基础疾病、治疗及时与否以及有无全身播散息息相关，因此及早发现与诊治是重中之重。

专家介绍

许能銮

福州大学附属省立医院感染性疾病科科主任，中国慢阻肺联盟委员，中国医师协会呼吸医师分会危重症医学委员会委员，中国老年医学学会呼吸病学分会委员，中国研究型医院学会呼吸病学专业委员会委员，中国医师协会睡眠医学专业委员会委员，福建省医师协会感染科医师分会副会长，福建省感染性疾病质量控制中心主任，福建省医师协会呼吸病学分会常委，福建省海峡医药交流协会呼吸病学分会副会长，福建省中西医结合学会睡眠医学分会常委，福建省医学会呼吸病学分会委员，福建省防痨协会理事会理事，福建省医学会感染病学分会委员。

李鸿茹

福州大学附属省立医院主任医师，医学博士；福建医科大学教授、福州大学附属省立医院教授，博士生导师；福建医科大学呼吸内科整合医学负责人，福建省呼吸病学分会青委会副主任委员，中国医药教育协会肺癌专委会青年委员，中国肺癌防治联盟肺癌免疫治疗委员会委员，中国医药教育协会慢性气道疾病专委会青年委员，中国健康促进基金会呼吸病学专家委员会常务委员，福建省抗癌协会肺癌专委会青年委员，福建省海峡肿瘤防治科技交流协会肿瘤临床研究协作分会理事。主持或参研国家级课题10项，省厅级课题16项，发表SCI论文20余篇、获发明专利3项，获福建省科技进步三等奖2项（第一、第二完成人），医师报第一届全国“中青年呼吸学者精英榜（临床创新）”获得者，获“全国卫生健康系统新冠肺炎疫情防控工作先进个人”表彰，福建省高层次人才（C类人才），福建医科大学优秀教师。

翁丽

2022年毕业于福建医科大学硕士研究生，师从许能銮主任医生。

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

采写编辑：冬雪凝；责编：Jerry