激素在呼吸系统疾病的治疗中扮演着重要角色，它能有效控制炎症反应、减轻症状，并改善患者生活质量[1,2]，已经成为呼吸疾病治疗中不可或缺的手段。然而，在临床实践中，激素在不同患者中的疗效存在显著差异[3]，这使得如何确定其使用时机、制定给药剂量、以及如何进行协同治疗和个体化治疗，成为医学界丞待解决的难题。为了探讨这些关键问题，我们有幸邀请合肥市第一人民医院南区呼吸与危重症医学科丁震教授，从激素的作用机理出发，深入解析如何通过个体化治疗方案，优化激素的临床应用，以应对当前医学实践中的挑战。

1、在呼吸系统疾病的治疗领域，激素治疗一直扮演着至关重要的角色。丁教授，您在呼吸疾病的临床治疗和科研方面积累了丰富的经验。我们非常期待能听到您对于这一主题的见解。首先，能否请您为我们简要介绍一下激素在呼吸疾病治疗中的作用？

丁震教授：激素在呼吸系统疾病的治疗中承担着重要的作用。它们分为全身糖皮质激素和吸入性糖皮质激素。激素一方面能够有效降低重症感染及全身和气道炎症，另一方面在呼吸系统常见病和多发病的急性加重期及稳定期的治疗中也扮演着重要角色。因此，规范使用激素至关重要。然而，当前在临床实践中，仍存在一些使用不规范的情况，甚至在某些问题上尚无定论，这些都需要我们医生共同努力去解决。

2、您认为在呼吸系统疾病中，激素治疗如何与其他治疗方法（如吸入治疗、氧疗等）协同作用，以达到更好的治疗效果？

丁震教授：目前许多研究进展和指南对于吸入性糖皮质激素的治疗都有明确的规定。吸入性糖皮质激素主要作用于局部，旨在达到理想的肺部治疗效果，同时避免大剂量全身性糖皮质激素的副作用或不良反应。在慢阻肺的治疗中，吸入性糖皮质激素能显著改善肺功能下降，并减少气道的局部炎症。对于不同血嗜酸性粒细胞水平的慢阻肺患者，初始治疗中使用吸入性糖皮质激素有一些明确规范，我们也建议大家遵循这些规范进行治疗。在支气管哮喘的治疗中，吸入性糖皮质激素在急性发作期或稳定期均承担着基石的作用。然而，并非所有患者都适合使用吸入性糖皮质激素，例如在慢阻肺中，即使在稳定期，如果患者频繁发生肺炎或者结核菌及分枝杆菌感染，就不适合首选单用吸入性糖皮质激素。

吸入性糖皮质激素往往也不是单独使用。药物的联用主要有两种形式：一种是与支气管扩张剂联合使用，这在慢阻肺和哮喘治疗中非常重要，协同使用可以协同增效，且副作用小。另一种是三联药物的使用，根据指南推荐目前主要应用于风险较高的慢阻肺患者的稳定期控制治疗，规范使用三联药物可以显著改善患者的肺功能，减轻症状，并降低慢阻肺患者的死亡率。

尽管吸入性糖皮质激素在呼吸科的应用取得了一定进展，但仍然有一些问题需要解决。在疾病急性加重期，吸入性糖皮质激素是否可以代替全身性糖皮质激素仍是一个争议话题。自2019年慢阻肺全球倡议（GOLD）首次依据几项重要的RCT研究结论，把吸入性糖皮质激素作为慢阻肺急性加重期的可选治疗方案，到2021年我国的慢阻肺诊治指南明确把吸入糖皮质激素作为急性加重期的治疗方案。这是通过大量临床研究证实的结果。尽管如此，未来需要做的工作仍然很多，我们也希望借助进一步的临床研究数据，推动指南的进一步更新。

此外，在某些肺部疾病中，部分患者需要进行氧疗。常规吸氧方式包括经鼻、经面罩吸氧以及高流量吸氧，然而，在治疗过程中，尤其是高流量吸氧，可能会增加部分患者的肺部、气道或呼吸膜的炎症，在这种情况下，使用全身糖皮质激素可能有助于降低气道炎症风险。

3、在处理重症社区获得性肺炎（SCAP）或其他需要全身性糖皮质激素治疗的急性重症呼吸系统疾病时，您如何确定激素使用的时机和剂量？

丁震教授：对于重症肺炎，尤其是重症社区获得性肺炎，当炎症较为严重时，及时介入全身性糖皮质激素治疗，对于降低患者的病死率至关重要。例如，在新冠肺炎期间，新英格兰杂志的一篇文章指出，通过及时使用全身性糖皮质激素，可以显著降低重症新冠肺炎患者的病死率，临床获益好，为新冠肺炎的治疗提供了重要的指导。目前，对于激素介入时机以及使用剂量已有较为明确的共识。首先，对于重症肺炎患者，尤其是全身炎症指标较高的情况，应及早介入糖皮质激素治疗，而非等待患者病情发展至全身功能衰竭时再使用。其次，在剂量的选择上，推荐使用小到中等剂量即可，不建议使用大剂量激素冲击。此外，关于激素使用的疗程问题，通常三天、五天、七天分别对应着短、中、长疗程，不建议长时间应用全身糖皮质激素，因为过长时间使用激素可能导致机体免疫力下降，继发感染，从而使死亡率进一步升高。因此，目前关于重症肺部感染的激素使用指征、使用剂量和疗程都是相对明确的，尚无进一步的指南或数据来推翻这些结论。

在临床实践中，我们在治疗重症社区获得性肺炎时，已对不少患者早期介入使用全身糖皮质激素治疗，效果显著。

4、考虑到患者的个体差异，您在临床实践工作中是如何实施糖皮质激素的个体化治疗的？是否有特定的生物标志物或临床指标来指导治疗决策？

丁震教授：使用糖皮质激素时，必须综合考虑患者的特征，包括基因型、表型、症状、疾病内型，来合理制定激素使用方案。例如，在支气管哮喘治疗中，当前研究重点在于识别Th1型或Th2型炎症。临床上，2型炎症型哮喘较为多见，这类患者对糖皮质激素反应强，能够有效控制疾病；而1型炎症型哮喘患者在使用激素时，疗效可能就不那么显著。

目前，我们已经有一些靶向生物制剂应用于临床，这些靶向药的使用需要基于患者的表型或基因型来判断。然而，基因型检测成本高、操作复杂，临床上更多地依赖生物标志物来间接评估患者是否适合使用激素。目前公认的生物标志物是血嗜酸性粒细胞，它在慢性气道炎症疾病中显著升高。当然，还需排除其他可能导致嗜酸粒细胞升高的疾病。对于轻中度血嗜酸性粒细胞升高的患者，通常提示2型炎症可能性较大。由于血嗜酸粒细胞容易受到多种因素干扰，因此我们还会借助其他检测手段，如呼出气一氧化氮监测（FeNO），以辅助判断是否需要使用激素或生物靶向药。

以上这些都强调了在糖皮质激素或生物靶向药的使用中，必须根据患者的具体特点，进行个体化评估和治疗方案的制定。与此同时，在激素使用过程中，我们希望通过最小有效剂量来实现最佳症状控制。因此，常采用管理循环的方法，根据患者的症状和实验室检查结果，持续评估并调整用药，寻找症状控制与副作用之间的平衡点，这是个体化治疗的目标之一。

5、丁教授，作为合肥市呼吸内科质控中心主任和多个学会的委员，您如何看待当前呼吸学科的建设与发展，以及对我国呼吸科学科建设的未来有怎样的展望？

丁震教授：我本人担任了合肥市呼吸病学会的主任委员，同时也参与省内及国内多个学术活动，主要研究领域集中在呼吸慢病。但呼吸学科的建设不仅局限于呼吸慢病，还涵盖了多个方面。呼吸学科全称呼吸与危重症医学科，因此它不仅包括呼吸内科，还涉及呼吸危重症，并可能需要多学科协作。从呼吸内科的角度来说，科室重点疾病包括慢性气道疾病、肺癌、肺间质疾病、慢性咳嗽，以及我们医院专长的睡眠呼吸障碍。在临床工作中，要努力在各个方向兼顾。在呼吸危重症方面，我们也专注重症患者的专科治疗，尤其是单纯呼吸系统重症患者，我们在治疗时要多学科协作。

我们医院的特色主要是慢阻肺病、哮喘、慢性咳嗽以及睡眠呼吸障碍。然而，对于呼吸危重症、肺间质疾病、肺癌等方向，是需要多科学协同完成的。首先，对于呼吸危重症患者，需要重症医学科、感染科、影像科等学科的MDT。其次，对于可能有继发性肺间质疾病的患者，还需要风湿科、影像科、病理科、检验科等学科共同参与。此外，肺癌的规范诊疗更是需要胸外科、肿瘤科、放疗科等学科的积极介入，才能取得更好的效果。

在呼吸学科的建设中，人才的培养至关重要。我们有针对性的培养计划，建议主治医师及以上的医生在专业领域发展特长的亚方向，这样在晋升高级职称时就能在慢性气道疾病、肺癌、呼吸介入等亚方向进行专项培训学习。此外，我们还会安排青中年人才到国内知名医院进行PCCM专修，以大幅提升医生处理专科疾病的能力。

近几年，呼吸学科的技术创新主要集中在两个方面。一方面是呼吸介入技术，如支气管镜下操作、经皮微波和冷冻治疗、结合支气管镜的磁导航、以及肺动脉高压的介入治疗等。但目前主张安宁医疗，用最小的创伤为患者带来最大获益，减少治疗过程的痛苦。因此，另一方面就是通过靶向生物制剂实现安宁疗护，推动精准治疗。对于精准治疗包括病变部位和基因或细胞层面精准治疗，我们正在积极探索进展，虽然目前仍有一些不足之处，但我们将继续拓展病种，提高呼吸疾病的诊治水平。

最后，我想谈谈呼吸学科发展模式的转变。中国呼吸医师协会在王辰院士的带领下，致力于提高各个呼吸疾病亚专科的照护能力。照护能力不仅指护理，还包括对整个诊疗流程的优化，使患者的利益最大化。为此，我们推行主诊医师负责制，由医师、护理团队及整个MDT协同管理，形成一个以患者为中心的规范照护模式。这也是全国呼吸学科发展的重要方向。

参考文献

[1] O'Byrne PM, FitzGerald JM, Bateman ED, et al. Inhaled Combined Budesonide- Formoterol as Needed in Mild Asthma. N Engl J Med. 2018 May 17;378(20): 1865- 1876.

[2] Martinez FJ, Rabe KF, Ferguson GT, et al. Reduced All-Cause Mortality in the ETHOS Trial of Budesonide/Glycopyrrolate/Formoterol for Chronic Obstructive Pulmonary Disease. A Randomized, Double-Blind, Multicenter, Parallel-Group Study. Am J Respir Crit Care Med. 2021 Mar 1;203(5):553-564.

[3] Kan M, Diwadkar AR, Shuai H, et al. Multiomics analysis identifies BIRC3 as a novel glucocorticoid response-associated gene. J Allergy Clin Immunol. 2022 Jun;149(6):1981-1991.

专家介绍

丁震

合肥市第一人民医院南区 安徽医科大学第三附属医院 呼吸与危重症医学科科主任 教授、硕导；安徽省学术和技术带头人；安徽省首届卫生健康杰出人才；中国老年医学会呼吸病分会危重症专业委员会委员；中国医药教育协会介入微创治疗专委会委员；安徽省中医药学会络病专业委员会副主任委员；安徽省医学会呼吸病学分会委员；安徽省医师协会呼吸医师分会委员；合肥市医学会呼吸病学分会主任委员；合肥市呼吸内科质控中心主任；临床肺科杂志常务编委；安徽医药杂志编委；一项RCT研究被GOLD 2019-2024版引用。

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

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