一、病史简介

男性，66岁，上海人，2024-08-07入中山医院感染病科。

主诉：发现肺部阴影2月。

现病史：

2024-06-06 因结肠恶性肿瘤术后，化疗前复查胸部CT发现右上肺多发斑片，部分实变，无发热、咳嗽咳痰。就诊我科门诊查血WBC 5.53×10⁹/L，N 62.8%；予左氧氟沙星 0.5g qd*16d抗感染治疗。

2024-07-06 复查胸部CT：右肺病灶较06-06片相仿；07-12复查血WBC 6.12×10⁹/L，N 69.6%；hsCRP 4.7mg/L，ESR 28mm/h；T-SPOT.TB：A抗原/B抗原 2/1（阴性/阳性对照组：0/468），G试验、GM试验、隐球菌荚膜抗原阴性。建议行支气管镜明确性质；患者拒绝，遂继续左氧氟沙星 0.5g qd*16d抗感染治疗。

2024-08-02 复查胸部CT：病灶较前相仿。

2024-08-07为明确右肺病灶性质收入中山医院感染病科。

既往史：2024-03-14 因结肠恶性肿瘤于我院普外科行“降结肠癌根治性切除术”。2016年因胆囊结石于我院行腹腔镜胆道镜双镜联合胆总管探查＋腹腔镜胆囊切除术。2型糖尿病数年。脑梗死，颈动脉狭窄，2014年于我院 行“颈动脉支架置入”，后因支架内血栓形成行“颈动脉内膜剥脱+支架取出术”，长期血管外科随访。

二、入院检查（2024-08-07）

【体格检查】 

T 36.8℃，P 76次/分，R 20次/分，BP 120/82mmHg。

神清，呼吸平稳，两肺未闻及明显湿啰音及哮鸣音，呼吸音清。心律齐，腹平软，腹部可见纵行手术瘢痕及腹腔镜术后瘢痕，全腹未及压痛、反跳痛。下肢不肿，四肢活动可。

【实验室检查】

血常规：WBC 4.95×10⁹/L，N 62.7%，Hb 135g/L，PLT 83×10⁹/L。

血气分析（不吸氧）：pH 7.42，PaO₂ 97mmHg，SaO₂ 99.2%，PaCO₂ 42mmHg。

炎症标志物：hsCRP 1.2mg/L，ESR 14mm/h，PCT 0.07ng/mL。

生化：Alb 45g/L，ALT/AST 25/25U/L；Cr 89μmol/L。

糖代谢：糖化血红蛋白 10.1%，随机血糖13.4 mmol/L。

EBV-DNA、CMV-DNA阴性。

甲状腺功能、自身抗体、肿瘤标志物阴性。

三、临床分析

病史特点：老年男性，发现肺部阴影2月入院，临床症状不明显，无发热、咳嗽、咳痰等；起病前3月有结肠恶性肿瘤手术史。辅助检查提示外周血炎症标志物不高，G试验、GM试验、T-SPOT等均为阴性，影像学检查提示右肺为著散在斑片状、片絮状模糊影持续，常规抗感染效果不佳。

系列阅读胸部CT并追问病史，患者2024-03-04结肠恶性肿瘤常规评估时，行胸部平扫CT：双肺未见明显活动性病灶；2024-03-14因结肠恶性肿瘤伴肠梗阻行“降结肠癌根治性切除术”，术前曾呕吐胃内容物1次；2024-03-18术后评估胸部CT平扫发现右肺新发斑片状、片絮状模糊影。诊断和鉴别诊断需考虑以下疾病：

1、慢性低毒力病原体肺炎：患者合并肿瘤基础，肺部病灶迁延，常规抗感染治疗效果不佳，需考虑慢性低毒力病原体感染，如非结核分枝杆菌、诺卡菌、曲霉及其他真菌，但患者TSPOT、GeneXpert、G试验、GM试验等均阴性，可进一步行咳痰、支气管灌洗液等呼吸道标本做涂片及培养、mNGS检查等以明确诊断。

2、吸入性肺炎：患者老年男性，肺部新发病灶起病前曾有呕吐史及麻醉手术史，临床抗感染效果不佳，病灶迁延，吸入性肺炎不除外，但患者胸部CT示右上肺为著多发斑片、片絮及实变影，而吸入性肺炎通常两下肺坠积部位多发，仍需仔细询问特殊病史，如呛咳史、滴鼻剂使用史等。

3、其他肺部炎症：如机化性肺炎、系统性血管炎肺部受累等，机化性肺炎影像学病灶可具有复发性、游走性，病情轻微者可自行缓解，血管炎累及肺可有全身多部位受累表现，常规抗感染无效，激素或免疫制剂类药物治疗有效。该患者影像学表现为稳定的慢性肺部斑片实变灶，抗感染治疗效果不佳，需鉴别机化性肺炎及血管炎肺部受累，但患者无明显发热、体重下降等系统性临床症状，血管炎相关抗体（ANCA等）阴性，均为不支持点，需待肺组织活检病理协助诊断，必要时可完善PET/CT协助确定有无血管炎性病变累及。

4、肿瘤性病变：患者既往有肿瘤基础，肺部病灶迁延，需警惕肿瘤易感和本次系肿瘤性病变的可能性，如肺腺癌、神经内分泌肿瘤、淋巴瘤、转移性肿瘤部分可表现为类肺炎样病灶，但对比既往CT患者肺部病灶为短期新发，后持续存在，为肿瘤病灶不支持点，必要时可行病变肺组织活检病理学检查，以明确或排除诊断。

四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

2024-08-08 行支气管镜：气管及各级支气管管腔通畅，粘膜光滑，未见新生物。于右肺上叶前段行灌洗及TBLB肺活检。

2024-08-08 ROSE：涂片见较多组织细胞、部分纤毛细胞及炎症细胞，涂片背景部分区及少量组织细胞内见脂质样空泡。BALF片找细菌、真菌、抗酸杆菌阴性，XPERT.TB阴性。

2024-08-09 考虑脂质性肺炎可能；反复追问患者并仔细翻阅病史：2024-03-04胸部CT：双肺未见明显活动性病灶；03-14因结肠恶性肿瘤合并肠梗阻于我院普外科住院，03-12曾予石蜡油口服（80mL tid po*1d），服用石蜡油时曾有呛咳。03-18术后评估胸部CT平扫发现右肺新发斑片状、片絮状模糊影，无明显发热、咳嗽咳痰等症状，未予抗感染治疗。

2024-08-12 TBLB病理：(右肺上叶前段，IBLB)支气管肺泡组织，间质内纤维组织略增生，散在淋巴细胞、浆细胞浸润，部分区见较多空泡样结构，特殊染色未查见明确阳性菌，依据病理形态，脂质性肺炎不能除外。BALF及肺组织细菌、真菌培养阴性。灌洗液mNGS阴性。

2024-08-12 患者体温平，呼吸道症状不明显，炎症标志物不高，肺内病灶范围不大；且脂质吸入已近5个月，时间较久，糖皮质激素效果有限且副作用较多，故与患者及家属沟通后未予治疗，建议密切随访。

出院后随访

2024-09-09 电话随访：体温平，无咳嗽咳痰气促，病情稳定；拟近期肿瘤内科就诊治疗结肠MT。

五、最后诊断与诊断依据

最后诊断

脂质性肺炎（右肺）

结肠恶性肿瘤术后

2型糖尿病

诊断依据

患者老年男性，合并肿瘤基础，短期内出现右肺新发病灶，病灶位置固定，多次复查提示右上肺病灶迁延，外周血炎症标志物基本正常，TSPOT、G试验、GM试验、气管镜灌洗液及肺组织mNGS及传统培养等病原学检查阴性，抗感染治疗后效果不佳，肺组织病理见肺泡内脂质空泡，2024-03-04肺内无病灶，2024-03-12结肠恶性肿瘤合并肠梗阻曾服用石蜡油，2024-03-14结肠癌根治术后出现右肺为主的病灶。未特殊干预治疗，出院后电话随访患者病情稳定，故脂质性肺炎诊断成立。

六、经验与体会

脂质性肺炎是吸入性肺炎的一种类型，外源性脂质性肺炎最常见的病因是误吸矿物油，常因口服液状石蜡用做润滑肠道缓解肠梗阻，或干燥性鼻炎患者局部用油剂滴鼻药液, 误入气道导致，最常患病的是有误吸危险因素的老年人和儿童。脂类吸入后可致肺炎症反应伴局部水肿和肺泡内出血，导致咳嗽发热和呼吸困难的急性表现；或吸入的矿物油被纤维组织包裹形成“石蜡瘤”，无明显临床症状，临床表现“沉默”而“隐匿”，而仅在影像学检查中发现肺炎表现。本病例患者病程中即无明显发热及呼吸道症状，通过影像学检查发现。

外源性脂质性肺炎的诊断主要基于胸部CT结果，辅以相应的暴露史和气管镜肺组织活检。气管镜检查在排查感染及恶性肿瘤中的意义重大。胸部CT包括磨玻璃影、小叶间隔增厚、碎石路征和支气管充气征 ，实变区包含脂肪衰减灶(<-30Hu)是特征性CT表现。组织病理可见肺泡间隔增厚和水肿，含淋巴细胞和充满脂质的巨噬细胞。该患者依靠病理结果得到重要提示，追问病史，帮助患者回忆起病过程，并查阅复习发病前后的相关资料，为疾病确诊提供重要信息。提醒我们在临床工作中，对于疑似脂质性肺炎的患者，保持警惕，全面而详实进行相关病史的采集非常重要。

脂质性肺炎为非感染性疾病，不需要使用抗感染药物，关键的措施是识别和停止接触有害物质，对于无临床症状或轻症患者避免暴露后足以改善，不需要进一步治疗。对于病情较严重的患者，可尝试全身用糖皮质激素治疗，但目前对于激素治疗的临床获益尚存争议。对弥漫性肺损伤患者，除激素治疗外，积极治疗的措施还包括全肺灌洗术等。

参考文献

[1]Marchiori E, Zanetti G, Mano CM, et al. Exogenous lipoid pneumonia. Clinical and radiological manifestations. Respir Med 2011; 105:659. 

[2]Osman GA, Ricci A, Terzo F, et al. Exogenous lipoid pneumonia induced by nasal decongestant. Clin Respir J 2018; 12:524.

[3]Lionel A. Mandell, Michael S. Niederman. Aspiration Pneumonia. N Engl J med 2019;380;7.

[4]Guo M, Liu J, Jiang B. Exogenous lipid pneumonia in old people caused by aspiration: Two case reports and literature review. Respir Med Case Rep. 2019;27:100850.

作者：刘海霞 金文婷 马玉燕；审阅：胡必杰 潘珏

本文转载自订阅号「SIFIC感染视界」

原链接戳：探案丨5个月不肯吸收的“肺炎”

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

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