引言

一场雨引起的阵发性咳嗽症状，患者最初的胸部CT提示「肺部炎症」，结合症状、体征，看似十分简单的「肺部感染」诊断却因治疗效果不佳而疑窦重重。感染背后还可能藏匿哪些因素？随着治疗和检测的层层递进，又有何新的发现？为何曾一度怀疑为机化性肺炎、肿瘤？当最终「真凶」暴露眼前方才恍然大悟，原来是它——这种熟悉又陌生的慢性自身免疫性疾病。

入院前20天淋雨后出现阵发性咳嗽、咳少量黄脓痰……肺部影像学多种怀疑，但抗感染治疗后症状稍好转，1个月以来体重明显减轻

卷宗1

基本资料：男性患者，68岁，农民。主诉「咳嗽、咳痰伴发热20天」于2018年11月26日入住我科。

讲述者：吴婧

该患者在入院前20天，因淋雨后出现阵发性咳嗽、咳少量黄脓痰，尚易于咳出，伴发热，最高体温37.9℃，为持续性低热，伴左前胸牵拉样痛，咳嗽后明显，伴夜间无法平卧，就诊于当地卫生院，予口服药物（具体不详）后上述症状未见明显好转。

2018年11月18日，患者就诊于当地县医院，予「莫西沙星联合头孢他啶」治疗至11月21日，11月22日至11月24日，予「莫西沙星、亚胺培南及头孢西丁」治疗，咳嗽症状稍有好转，仍咳少量白粘痰，伴间断性低热。

入院前5天，患者于我院查胸部CT示「左肺上叶实变及部分肺不张，肿瘤合并阻塞性肺炎、不张或肺炎型肿瘤可能（图1）」，2018年11月26日，予「拜复乐、头孢曲松」抗感染、舒张支气管、化痰等治疗，仍有间断性发热，最高体温37.9℃，咳嗽症状稍好转，痰转白稀，量减少。为进一步诊治，拟「肺部感染」收入我科。患者近1个月体重减轻5kg。既往曾有「阵发性心房颤动」病史，余无特殊。入院查体及辅助检查请见第二份卷宗：

卷宗2

入院查体：

T36.2℃，P 82次/分，R 21次/分，BP 99/62mmHg。神志清楚。

左肺呼吸音低，右肺呼吸音清，左下肺可闻及湿性啰音，双肺未闻及干啰音。

心脏、腹部查体未见明显异常。双下肢无水肿。

辅助检查：

血常规：WBC 8.0×109/L，N 77.3%，Hb 126g/L，PLT 579×109/L。

生化：白蛋白24g/L，r-GT 81U/L，余正常。

CRP 109mg/L，ESR 89mm/h，NAP积分112，PCT<0.05ng/ml。

血气分析（FiO2 21%）：PH 7.47，PO2 62mmHg，PCO2 38mmHg, BE 3.9mmol/L，AB 27.7mmol/L。心电图：心房颤动；不完全性右束支传导阻滞。

肺功能：药前：FVC 2.57L，FEV1 1.55L，FVC占预计值 73.1%，FEV1占预计值 56.9%，FEV1/FVC 60.34；药后：FVC 2.89L，FEV1 1.63L，FVC占预计值 82.4%，FEV1占预计值 60.1%，FEV1/FVC 56.45%，肺弥散功能轻度下降，中重度阻塞性通气功能障碍，支气管舒张试验阴性。

血凝、生化无特殊。

以下（图1）为患者入院前5天的胸部CT，示：1.左肺多发病变并左肺门区及纵膈多发小及轻度肿大淋巴结，考虑炎性病变合并左肺上叶实变及部分肺不张，肿瘤合并阻塞性炎症、不张或肺炎型肿瘤可能；2.左侧胸腔少量积液。

图1：患者入院前肺部CT

思考题：入院前患者的胸部CT提示为「肺部炎症」，结合患者的症状、体征，初步考虑为「肺部感染」，但入院前先后使用多种抗生素，症状仍未缓解，肺部病灶的可能病因有哪些？

多种抗生素治疗后症状仍未缓解，复查胸部CT病灶未吸收……难道是合并肺部肿瘤？再次完善病理检查有何新发现？

讲述者：许能銮

结合患者入院后的相关检查，我们首先分析肺部病灶的病因如下：

（1）普通肺炎？患者有发热、咳嗽、咳痰症状，查体左下肺可闻及湿啰音，血常规血象高，CRP、血沉升高，胸部CT考虑「考虑炎性病变合并左肺上叶实变及部分肺不张」，外院抗生素治疗后症状稍有好转，故考虑肺炎可能性大；

（2）特殊感染？该患者持续性低热，近1个月体重下降5kg，虽无盗汗、乏力、咯血等结核中毒症状，但胸部CT病灶位于左肺上叶，暂不能排除肺结核等特殊感染的可能；

（3）肺部肿瘤？患者为老年男性，近期体重下降5kg，且有咳嗽、咳痰、发热症状，肺部CT示「肿瘤合并阻塞性炎症、不张或肺炎型肿瘤可能」，暂不能排除肺部肿瘤。

入院后，我们立即完善痰涂片：检出革兰阳性球菌。痰培养阴性。TB-SPOT、TORCH、呼吸道病原体抗体均阴性。肿瘤标志物（CA199、CEA、AFP、CA125、NSE、CYFRA21-1等）未见异常。

为了明确病原体，入院后3天，行支气管镜检查示：左上叶支气管炎性改变，送检支气管肺泡灌洗液及支气管分泌物细菌、真菌、结核菌涂片及培养阴性。病理：（BALF，毛刷）：见少量增生活跃的腺上皮伴轻度核异质。（左固有上叶尖后段）：支气管粘膜糜烂间质多量急、慢性炎症细胞浸润伴组织细胞聚集。肺泡上皮消失腔闭合，纤维组织增生伴多量嗜伊红淀粉样物质沉积，可见少量肉芽增生。肺间质透明变性有急、慢性炎症细胞浸润，伴组织细胞集结。结合病史符合支气管炎和急性肺泡损伤性病变。

根据支气管镜检查，患者考虑「肺部感染」。且TB-SPOT、TORCH、呼吸道病原体抗体均阴性，因此暂不考虑肺结核等特殊感染。

入院后，2018年11月27日至12月3日，予「莫西沙星」治疗，12月3日至12月10日，予「莫西沙星、头孢哌酮舒巴坦」联合抗感染。此时患者仍有反复发热，咳嗽、咳痰症状无缓解。复查胸部CT示：病灶未吸收（图2，a）。

图2：a-复查胸部CT

思考题：考虑患者为肺部感染，但为何先后予多种抗生素治疗后症状仍未缓解？复查胸部CT病灶也未吸收？是合并肺部肿瘤吗？还需要进一步做哪些检查？

为进一步明确肺部病灶原因，患者于入院后第8天行CT引导下经皮肺穿刺活检术。术后病理示：（左上肺穿刺组织）：镜下见肺间质淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞等混合炎症细胞浸润，肺泡腔纤维素样渗出伴机化，符合炎症性改变。

根据CT引导下肺穿刺活检病理结果，暂不考虑肿瘤性病变，考虑机化性肺炎可能性大。

2018年12月10日至12月17日，予甲强龙40mg qd治疗，患者体温降至正常，未再发热，但复查胸部示「病灶较前增多、进展」（图2，b）。

图2：b-复查胸部CT

考虑患者为机化性肺炎，但为何予激素治疗后肺部病灶反而增多、进展？我们回顾了患者的病史：患者为老年男性，生化提示低蛋白血症，营养状况不佳，肺部病灶的增多、进展考虑与激素用量不足相关，但不能排除其他病因，故联系北京协和医院，再次完善病理检查。同时，我们改甲强龙为40mg BID治疗。

北京协和医院病理回报：肺实变，其内见较多淋巴细胞、浆细胞浸润，伴纤维组织坏死及少许红染淀粉样物质沉积，散在核分裂，不除外淋巴细胞浆细胞增值性疾病。IHK：CK（上皮+），TTF-1（上皮+），CD68（少许+），CD21（-）。

根据外院病理，我们初步怀疑为IgG4相关性肺疾病。此时，完善了患者的血清免疫相关检查：

自身免疫全套——抗核抗体1:1000+，核膜型+，余阴性。体液免疫：IgG 15.8g/L、IgA 1.49g/L、IgM 1.08g/L、C3 0.979g/L、C4 0.318g/L、IgE 662 IU/ml、IgG1 10.70g/L、IgG2 8.68g/L、IgG3 0.78g/L、IgG4 13.60g/L。

RF 22.2IU/ml、ANCA阴性。

再次完善病理检查，病因浮出水面，予甲强龙治疗10天后症状好转出院……这种临床症状多样、缺乏特异性的疾病，诊疗上有何启示？

讲述者：吴婧

得此结果，我们立即联系了我院病理科，再次完善病理检查：（左固有上叶尖后段）肺泡上皮消失腔闭合，间质纤维母细胞增生伴灶性胶原变性，可见组织细胞和少量肉芽增生，有多量浆细胞浸润，浆细胞免疫组化表达：CD138（浆细胞+++），IgG4（大于40%，30个/每高倍镜），IgG（++），结合临床符合IgG4相关性疾病。其余免疫组化表达：CD68（组织细胞+）、CD163（组织细胞+）、CD138（浆细胞+++）、Actin（SM）（纤维母细胞+）。（图3）

图3：患者病理 a.苏木精-伊红染色法，200倍，示：大量浆细胞浸润；b.免疫组织化学染色法，200倍，示：IgG4大于40%，30个/每高倍镜

此时，根据患者的症状、体征，血清免疫学检查及病理结果，可确诊为IgG4相关性肺疾病。2018年12月18日至12月27日，予甲强龙40mg BID治疗10天后，复查胸部CT示病灶较前有吸收（图2，c）。后期随访复查情况如下组图。

图2：患者治疗过程肺部CT变化 a.（2018.12.05），示：炎性病变合并左肺上叶实变及部分不张；b.（2018.12.16），示：左肺多发病变并左肺门区及纵膈内多发小及轻度增大淋巴结，病灶较前增多、进展。左侧胸腔少量积液，较前增多；c.（2018.12.26），示：左肺病灶较前有吸收；d.（2019.01.24），示：病灶较前进一步吸收；e.（2019.05.23），示：病灶较前明显吸收。

患者再无发热、咳嗽、咳痰。查体：神志清楚，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音。

治疗方面，2018年12月18日至2018年12月27日，予甲强龙40mg BID治疗10天后症状好转，患者出院后继续规律服用泼尼松40mg bid，每个月减量5mg，随访半年时，激素减量至20mg bid。期间复查胸部CT示：病灶逐渐吸收（图2，d-e）。

IgG4相关性疾病 (IgG4-related disease,IgG4-RD)是一种免疫介导的纤维炎症性疾病，常累及多个器官，主要好发于胰腺、胆道、唾液腺、泪腺、腹膜后组织以及淋巴结，累及肺部较少见。临床表现为肿块形成，组织损伤甚至导致受累器官衰竭。

据日本学者研究，本病50岁以上男性患病率较女性高，男性比例占62％～83％。

IgG4相关性肺疾病（IgG4-RLD）临床症状多样，缺乏特异性。本文案例患者以「肺部感染」收入院后经多种抗生素治疗症状未缓解，后经CT引导下穿刺活检，送检病理诊断为IgG4-RLD。故IgG4-RLD在临床表现上无特异性，早期易与肺炎、肺部肿瘤相混淆，诊断存在困难。以呼吸道症状起病者，主要表现为咳嗽、咳痰、咯血、胸闷、气喘，全身症状如发热、体重减轻较少见；以其他器官受累起病者，可以无呼吸道症状，仅通过胸部影像及病理证实肺部受累。发热症状在肺部受累患者中无特异性，仅在合并肺部感染时出现。因此，单从临床表现上来说，容易出现误诊和漏诊。

本期点评

IgG4-RLD血清IgG4水平常升高，但有研究显示部分患者血清IgG4水平并不升高。此外，血清IgG4水平对治疗效果评估亦有帮助。

Inoue等人将该病的肺部影像学分为下列4种类型：实性结节团块型、圆形磨玻璃型、肺泡间质型和支气管血管束型。这4种类型可单独存在或同时表现为多种类型，部分还可引起肺门淋巴结肿大。本文案例患者主要表现为实性结节团块型，但IgG4-RLD影像学无特异性，易与肺炎、肺部肿瘤相混淆。

对于IgG4-RLD患者最准确的评估要基于一个完整的临床病史、体格检查以及有针对性的实验室检查和恰当的影像学检查。强烈建议根据活检病理结果确诊，从而排除恶性肿瘤以及与IgG4相关性肺疾病具有相似临床表现和病理特征的疾病。

Hisanori Umehara等曾做出了IgG4-RD综合临床诊断标准：1.临床表现为单发或多器官弥漫性/局限性肿大或肿块。2.血液学检查：血清IgG 4浓度(135 mg/dl)升高。3.组织病理学检查显示：(1)淋巴细胞、浆细胞浸润、纤维化明显。(2)IgG 4浆细胞浸润：IgG 4+/IgG细胞比例>40%和 IgG 4+浆细胞>10/HPF。本文案例符合1-3条诊断标准。

在治疗上，糖皮质激素仍是一线治疗药物。单用激素治疗效果不佳时可联合其他免疫抑制剂如环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素、单抗类。免疫抑制剂联合激素可增强疗效并减少复发率和死亡率。多数患者经过治疗，预后良好。

专家介绍

吴婧

福建省立医院2018级专业型硕士研究生，厦门大学附属翔安医院2021级博士在读。

许能銮

福州大学附属省立医院感染性疾病科科主任，中国慢阻肺联盟委员，中国医师协会呼吸医师分会危重症医学委员会委员，中国老年医学学会呼吸病学分会委员，中国研究型医院学会呼吸病学专业委员会委员，中国医师协会睡眠医学专业委员会委员，福建省医师协会感染科医师分会副会长，福建省感染性疾病质量控制中心主任，福建省医师协会呼吸病学分会常委，福建省海峡医药交流协会呼吸病学分会副会长，福建省中西医结合学会睡眠医学分会常委，福建省医学会呼吸病学分会委员，福建省防痨协会理事会理事，福建省医学会感染病学分会委员。

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

采写编辑：冬雪凝；责编：Jerry